湯俊

急性腦卒中的共同特點(diǎn)是局灶性神經(jīng)功能缺損,已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅老年人健康的疾病。急性腦卒中的死亡率隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步明顯下降,但急性腦卒中患者約70%有不同程度的神經(jīng)功能障礙,臨床主要表現(xiàn)為偏癱。偏癱患者伴有不同程度的運(yùn)動功能障礙,由于缺乏保持正確姿勢的能力,影響患者四肢的恢復(fù),容易造成關(guān)節(jié)攣縮變形等。腦卒中的康復(fù)干預(yù)方法包括中醫(yī)、針灸、推拿和康復(fù)訓(xùn)練等,各有一定的效果。但對于急性腦卒中患者的治療仍缺乏一套系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方案。目前腦卒中急性期推薦使用運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法。運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法是一種多層次的管理模式,包括康復(fù)訓(xùn)練、健康教育的多學(xué)科合作等,對腦卒中有積極的影響。運(yùn)動再學(xué)習(xí)訓(xùn)練是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動功能恢復(fù)的一個再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練的過程。運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法以生物力學(xué)、運(yùn)動科學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)等理論為基礎(chǔ),強(qiáng)調(diào)注重運(yùn)動功能的實(shí)用性,強(qiáng)調(diào)患者積極參與［1］。作者以運(yùn)動技能學(xué)習(xí)理論為基礎(chǔ),將腦卒中急性期偏癱患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的恢復(fù)再學(xué)習(xí)作為一種治療方法。利用運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法重建運(yùn)動和生活技能是康復(fù)治療的重要目的之一。在腦卒中急性期偏癱康復(fù)治療中要結(jié)合臨床實(shí)踐,根據(jù)疾病發(fā)展的階段來設(shè)計合適的環(huán)境,設(shè)定適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動難度來建立適當(dāng)?shù)姆答伳Ｊ?以及科學(xué)的評價體系,對提高患者參與治療起到促進(jìn)作用,促進(jìn)患者運(yùn)動能力恢復(fù)正常,恢復(fù)相對正常的生活能力。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年5 月～2020 年5 月在沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的80 例腦卒中急性期偏癱患者,隨機(jī)分為對照組和試驗組,每組40 例。對照組男20 例,女20 例；年齡41～76 歲,平均年齡(44.4±10.7)歲；體質(zhì)量指數(shù)25.4～28.6 kg/m2；梗死區(qū)位置：基底節(jié)14 例,大腦皮層15 例,其他部位11 例；文化程度：文盲3 例,小學(xué)8 例,初中12 例,高中8 例,大專及以上9 例；合并糖尿病5 例,高血壓2 例,心臟病3 例。試驗組男19 例,女21 例；年齡41～74 歲,平均年齡(46.2±10.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)24.6～28.2 kg/m2；梗死區(qū)位置：基底節(jié)13 例,大腦皮層14 例,其他部位13 例；文化程度：文盲4 例,小學(xué)7 例,初中14 例,高中8 例,大專及以上7 例；合并糖尿病3 例,高血壓4 例,心臟病患者3 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中急性期偏癱患者診斷符合1998 年第五屆全國腦血管病會議制定標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)磁共振成像(MRI)證實(shí)所有患者均為急性偏癱,年齡40～90 歲,首次腦卒中且病程＜1 個月,所有患者的家屬均知情同意,簽署知情同意書,患者意識清楚,生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除伴有嚴(yán)重心、肺和腎等重要臟器疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病周圍神經(jīng)病變和腰椎間盤突出癥等疾??；排除不穩(wěn)定心腦血管疾病或有既往偏癱史患者；排除有可逆性腦缺血神經(jīng)功能缺損患者；排除具有嚴(yán)重情緒、心理障礙或依從性差患者。

1.3 方法 所有患者均服用改善腦循環(huán)藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物和調(diào)脂藥物治療。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在臨床癥狀不再惡化、生命體征穩(wěn)定后開始。神經(jīng)恢復(fù)技術(shù)以神經(jīng)病學(xué)理論為基礎(chǔ),在醫(yī)生的指導(dǎo)下促進(jìn)正常運(yùn)動模式,避免異常運(yùn)動模式,包括良好的肢體位置和橋接運(yùn)動等。對照組僅給予上述常規(guī)治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步進(jìn)行運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法。根據(jù)腦卒中急性期偏癱患者是否有肌張力下降、運(yùn)動功能障礙、平衡功能障礙,設(shè)計多步驟訓(xùn)練計劃,運(yùn)動計劃包括運(yùn)動缺失的練習(xí),功能性任務(wù)訓(xùn)練,將練習(xí)轉(zhuǎn)移到現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境中。訓(xùn)練內(nèi)容包括軀干運(yùn)動訓(xùn)練,肌肉誘導(dǎo)訓(xùn)練,轉(zhuǎn)體訓(xùn)練,訓(xùn)練患者從健康側(cè)轉(zhuǎn)移到坐在床邊。在醫(yī)生的幫助下,肩甲帶完成上下左右的運(yùn)動。誘導(dǎo)上肢伸展并到達(dá)物體,受影響一側(cè)軀干向前彎曲,康復(fù)治療師協(xié)助患側(cè)上肢觸摸額頭、枕頭、床面等。步行準(zhǔn)備訓(xùn)練包括：腘繩肌、腓腸肌、足底筋膜等軟組織拉伸訓(xùn)練；俯臥位主被動髖關(guān)節(jié)伸展和膝關(guān)節(jié)背曲訓(xùn)練；由坐位轉(zhuǎn)移到站位時,保持雙膝屈曲,臀部抬離床面的訓(xùn)練。坐位平衡訓(xùn)練時將重心轉(zhuǎn)移到正確坐姿時的姿勢調(diào)整。坐著的時候觸摸四周物體。跟腱的拉伸訓(xùn)練應(yīng)在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行,30 min/d,6 d/周,持續(xù)3 周。在訓(xùn)練過程中充分運(yùn)用示范、指導(dǎo)等技能,使患者成功度過運(yùn)動技能的認(rèn)知、聯(lián)想和自發(fā)性三個階段；再讓患者進(jìn)行2 次主動訓(xùn)練,40 min/次。良好肢體位置的擺放：仰臥位,將頭放在枕頭上,朝向患側(cè),肩關(guān)節(jié)外展,肘關(guān)節(jié)伸展,前壁旋前,手指握毛巾卷；患側(cè)臥位,將枕頭放在背部,上肢保持伸展位置向后轉(zhuǎn)動,肘部伸展,前壁旋后,手掌面朝上；健側(cè)臥位,患者側(cè)臥,軀干前后放置高枕頭。肘關(guān)節(jié)保持伸展位置,肩膀應(yīng)盡量伸展?；颊叨ㄆ诟淖凅w位,2～4 h/次,2 次/d。搭橋動作：患者雙腳平放于床面,雙膝穩(wěn)定的患者,幫助患者把健側(cè)下肢搭于患側(cè)下肢上,各抬起腰部10 次,2 次/d。肢體被動運(yùn)動包括：肩關(guān)節(jié)前曲,后伸,內(nèi)收,外展；肘關(guān)節(jié)屈曲,伸展；前臂旋前和旋后,腕關(guān)節(jié)及手指屈曲,伸展；髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的屈曲、伸展、內(nèi)收、外展；踝關(guān)節(jié)的背曲。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者運(yùn)動評分,肢體功能恢復(fù)評分,步行功能評分以及臨床總有效率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)，肢體功能有所恢復(fù)；有效：臨床癥狀和體征稍有好轉(zhuǎn)，肢體功能有所恢復(fù)；無效：臨床癥狀及體征無改善甚至加重，肢體功能無改善?？傆行?顯效率+有效率。采用Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評定量表評定兩組患者運(yùn)動評分、肢體功能恢復(fù)評分,評分越高,下肢分離運(yùn)動功能越好。同時采用Holden 步行功能分級量表評定患者的步行功能,分為0～5 級,0 級代表不能步行或需2 人以上的協(xié)助,5 級代表任何地方都能獨(dú)立步行。分級越高,患者的行走能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組運(yùn)動評分、肢體功能恢復(fù)評分、步行功能分級對比 試驗組患者運(yùn)動評分(17.52±3.15)分、肢體功能恢復(fù)評分(18.35±9.26)分、步行功能分級(3.25±0.94)級高于對照組的(13.59±4.61)分、(13.52±8.29)分、(2.38±0.78)級,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療效果對比 試驗組患者治療總有效率95.0%高于對照組的77.5%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組運(yùn)動評分、肢體功能恢復(fù)評分、步行功能分級對比()

表1 兩組運(yùn)動評分、肢體功能恢復(fù)評分、步行功能分級對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

表2 兩組患者治療效果對比［n(%)］

3 討論

急性腦卒中是由彌漫性腦功能喪失而引起的臨床腦血管意外,具有發(fā)病率高以及致殘率高等特點(diǎn)。目前發(fā)病率明顯上升,發(fā)病年齡逐漸年輕化。調(diào)查顯示我國急性腦卒中存活者約800 萬人,約3/4 的患者存在認(rèn)知、語言等方面的障礙,表現(xiàn)為肌力和對各種活動的控制能力受損［2］。從機(jī)制上看,腦卒中偏癱是由上運(yùn)動神經(jīng)元損傷所致,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降。腦卒中后早期康復(fù)訓(xùn)練有助于提高患者恢復(fù)情況,能促進(jìn)大腦皮層神經(jīng)功能重塑。對急性腦卒中患者運(yùn)動功能的康復(fù),和減少并發(fā)癥具有重要意義。臨床強(qiáng)調(diào)腦卒中后早期康復(fù)訓(xùn)練的必要性。值得注意的是對主動康復(fù)訓(xùn)練的安全性應(yīng)更加謹(jǐn)慎。根據(jù)患者病情的個體化程度,有計劃地選擇適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練項目和訓(xùn)練難度,采取監(jiān)測心率、呼吸、心率等,并及時詢問患者的主觀感受,盡量避免不良事件的發(fā)生。運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法強(qiáng)調(diào)創(chuàng)造適宜的訓(xùn)練環(huán)境,通過正確的運(yùn)動方法訓(xùn)練運(yùn)動控制能力。研究表明,運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法能促進(jìn)缺血性血管的恢復(fù)和再生,改善缺血再灌注后的神經(jīng)功能,基于運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法可以提高中風(fēng)急性期康復(fù)訓(xùn)練的質(zhì)量［3］。因此,腦卒中患者反復(fù)練習(xí)是促進(jìn)腦組織產(chǎn)生新的的功能連接的關(guān)鍵刺激。運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法是指對患者進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)大腦增強(qiáng)和刺激大腦皮層活動,提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,為肢體功能恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)［4］。根據(jù)康復(fù)理論,大腦具有一定的可塑性。中風(fēng)后的大腦能改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性,促進(jìn)腦組織周圍健康,側(cè)腦細(xì)胞補(bǔ)償可以加速側(cè)支循環(huán)的建立,促進(jìn)功能恢復(fù)［5］。

綜上所述,對腦卒中急性期偏癱患者來說,采取運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法訓(xùn)練指導(dǎo),可以改善患者各項功能,及提高患者臨床有效率,故采取運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法訓(xùn)練應(yīng)作為臨床輔助方案治療。