金延峰

慢性阻塞性肺疾病是一種患者肺部空氣流通受限的不完全可逆,并呈漸進(jìn)性發(fā)展破壞性的肺部疾病,其特點(diǎn)隨著病情的發(fā)展,患者氣促加重,咳痰量增加。同時(shí),慢性阻塞性肺疾病可引起呼吸機(jī)通氣功能嚴(yán)重異常,引起二氧化碳潴留,使呼吸功能下降,需要機(jī)械通氣來(lái)輔助呼吸［1］。然而作為一種有創(chuàng)性的治療方法,機(jī)械通氣往往會(huì)產(chǎn)生不同程度的疼痛,從而引起喉部不適來(lái)誘發(fā)多種應(yīng)激反應(yīng)。研究指出合理的鎮(zhèn)靜方式可以提高患者對(duì)氣管插管的耐受性。對(duì)重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)患者危重病醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的發(fā)展越來(lái)越受到重視。目前ICU 常用鎮(zhèn)痛藥,最傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜劑是苯二氮類和異丙酚。作為一種新型特殊鎮(zhèn)靜劑的右美托咪定有關(guān)鎮(zhèn)靜作用的報(bào)道較多,但右美托咪定在機(jī)械通氣患者中的作用研究較少。具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用的右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,在機(jī)械通氣患者中應(yīng)用右美托咪定已成為越來(lái)越多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇［2］。不同劑量右美托咪定對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響,以及是否存在量效關(guān)系成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。本文從理論基礎(chǔ)、研究現(xiàn)狀和臨床證據(jù)等方面觀察不同劑量右美托咪定對(duì)機(jī)械通氣患者血流動(dòng)力學(xué)的影響,對(duì)需要機(jī)械通氣患者觀察不同劑量右美托咪定進(jìn)行評(píng)估,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月在大連市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的80 例需要機(jī)械通氣患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組40 例。對(duì)照組,男19 例,女21 例；年齡51～86 歲,平均年齡(58.0±9.9)歲；文化程度：文盲11 例,小學(xué)文化9 例,初中文化7 例,高中文化8 例,大專及以上文化5 例；合并糖尿病5例,高血壓7例,心臟病4例。試驗(yàn)組,男20例,女20 例；年齡55～89 歲,平均年齡(64.0±8.9)歲；文化程度：文盲10 例,小學(xué)文化10 例,初中文化6 例,高中文化9 例,大專及以上文化5 例；合并糖尿病6 例,高血壓7 例,心臟病4 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)慢性阻塞性肺疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),患者肺部X 線胸片提示有肺部病變等改變,呼吸氣流受限,ASA 評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),年齡18～70 歲；不能完全逆轉(zhuǎn),且咳嗽時(shí)間早于限制空氣流通,機(jī)械通氣指征明確,無(wú)其他呼吸系統(tǒng)疾病,患者近期未使用鎮(zhèn)靜藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除存在自身免疫和血液系統(tǒng)異常,以及心、腎功能不全,有近期急性感染及惡性腫瘤患者；排除有明顯的器官功能障礙；患者排除使用長(zhǎng)期止痛藥和鎮(zhèn)靜劑的患者。

1.3 治療方法 兩組患者均建立靜脈通路,連接心電監(jiān)護(hù)儀來(lái)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度,并建立機(jī)械通氣,均采取右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán))鎮(zhèn)靜。對(duì)照組負(fù)荷量為1.0 μg(kg·h),維持量為0.4 μg(kg·h)。試驗(yàn)組負(fù)荷量為0.6 μg(kg·h),維持量為0.2 μg(kg·h)。氣管導(dǎo)管取出后停止輸液。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者輸注10 min、1 h、6 h后心率及機(jī)械通氣時(shí)嗎啡用量、停止輸注至拔管所需時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率比較 輸注10 min、1 h、6 h 后,試驗(yàn)組患者心率均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)嗎啡用量、停止輸注至拔管所需時(shí)間比較 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)嗎啡用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；試驗(yàn)組患者停止輸注至拔管所需時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率比較(,次/min)

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率比較(,次/min)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)嗎啡用量、停止輸注至拔管所需時(shí)間比較()

表2 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)嗎啡用量、停止輸注至拔管所需時(shí)間比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是一種可引起喘息、咳嗽、咳痰等臨床癥狀的進(jìn)行性肺病,同時(shí)可誘發(fā)低氧血癥并增加肺循環(huán)阻力和肺動(dòng)脈高壓狀態(tài),使肺功能衰竭功能受損,導(dǎo)致呼吸衰竭并加重病情。重度慢性阻塞性肺疾病患者可誘發(fā)缺氧等臨床表現(xiàn)。慢性阻塞性肺疾病患者住院率和病死率較高,嚴(yán)重地會(huì)導(dǎo)致患者死亡,生活質(zhì)量明顯下降,威脅患者生命安全,及時(shí)的呼吸支持是其治療的關(guān)鍵。機(jī)械通氣是一種常見(jiàn)的方法,但長(zhǎng)期氣管插管和反復(fù)吸痰會(huì)導(dǎo)致患者煩躁不安,甚至出現(xiàn)意外拔管,影響臨床治療［3］。過(guò)去臨床上常用嗎啡、舒芬太尼、芬太尼等阿片類藥物,但基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)它們能通過(guò)引起免疫反應(yīng)的改變而增加肺部感染的可能性。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),鎮(zhèn)靜療法可以減輕患者的痛苦,增加患者在機(jī)械通氣期間的安全性以及舒適度。有學(xué)者認(rèn)為氣管導(dǎo)管刺激是嚴(yán)重的機(jī)械刺激,因此采取必要的止痛治療是重要的治療措施之一。在機(jī)械通氣過(guò)程中的氣管導(dǎo)管有較大的有害刺激,因此鎮(zhèn)靜治療非常重要,對(duì)治療效果有顯著影響。鎮(zhèn)靜劑的理想水平是能夠安然入睡,且患者不煩躁不安并容易被喚醒。研究結(jié)果表明,咪唑衍生物的右美托咪定主要作用于腦藍(lán)斑,調(diào)節(jié)神經(jīng)質(zhì),起鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)與阿片類藥物聯(lián)合使用時(shí),可以發(fā)揮協(xié)同作用,從而減少阿片類藥物的用量。右美托咪定在機(jī)械通氣過(guò)程中應(yīng)用對(duì)患者有顯著的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定是對(duì)α2腎上腺素能受體具有高選擇性和高活性的右美托咪定右旋糖酐,其消除半衰期(T1/2)約為3 h,右美托咪定右旋糖酐特異性高,及通過(guò)中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2腎上腺素能受體,起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用來(lái)抑制交感神經(jīng)興奮性。在本研究中發(fā)現(xiàn)患者在服用右美托咪定后處于清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài),這可能與右美托咪定是一種α2受體激動(dòng)劑有關(guān),而基底核是腦內(nèi)α2受體最密集的區(qū)域。右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響受劑量的影響。臨床研究表明,不同劑量的右美托咪定可產(chǎn)生不同的臨床效果［4］。大劑量右美托咪定可增加血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),從而增加深靜脈血栓形成,削弱氣道的自我清潔功能而誘發(fā)肺部感染。在本研究中,小劑量右美托咪定能維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,過(guò)量則會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂。有臨床研究報(bào)道,機(jī)械通氣可引起肺內(nèi)氣道壓力升高而導(dǎo)致肺缺血再灌注損傷,導(dǎo)致肺通氣比例失衡和肺水腫、肺分泌物影響組、支氣管痙攣等作為肺的一種彈性組織指標(biāo),均可影響肺不張。動(dòng)脈氧分壓能反映肺功能,有助于評(píng)價(jià)肺缺氧狀態(tài),適量使用鎮(zhèn)靜劑可以較少以上情況的發(fā)生。胡子龍等［5］在右美托咪定聯(lián)合丙泊酚在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn),采取低劑量右美托咪定在鎮(zhèn)靜的同時(shí),可以抑制炎癥反應(yīng),穩(wěn)定血壓動(dòng)力學(xué),并發(fā)癥發(fā)生率低,以上研究結(jié)果與本研究相同。輸注10 min、1 h、6 h 后,試驗(yàn)組患者心率均優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者機(jī)械通氣時(shí)嗎啡用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；試驗(yàn)組患者停止輸注至拔管所需時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,對(duì)機(jī)械通氣患者采取低劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜并不增加患者的嗎啡用量,且能縮短患者停止輸注至拔管所需時(shí)間,值得臨床推廣。但是本研究也有非常多的不足之處,對(duì)于右美托咪定的用量分組較為單一,應(yīng)該根據(jù)用量多分機(jī)組,對(duì)各個(gè)濃度進(jìn)行研究,觀察指標(biāo)也較為單一,應(yīng)該增加指標(biāo),希望廣大同仁繼續(xù)進(jìn)行本方面研究。