張泳照 王俊生 趙東風(fēng) 尹健石 武旭陽 閆寒

隨著我國人口老齡化的加劇,老年退行性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者日益增多,越來越多的患者選擇行人工膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)手術(shù)治療。TKA 可有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛及彎曲變形情況,大大提高患者生活質(zhì)量。但是TKA 手術(shù)創(chuàng)面大,術(shù)中出血較多,包括各種隱性和顯性出血,因此患者術(shù)后常出現(xiàn)血壓下降等情況。選取2016 年1 月～2018 年12 月本院收治的60 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者,采用TKA治療,術(shù)后分別應(yīng)用塞來昔布和帕瑞昔布治療,患者血壓平穩(wěn),報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月～2018 年12 月本院收治的90 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象,男53 例,女37 例,年齡60～76 歲。其中中度43 例,重度47 例。根據(jù)術(shù)后用藥不同分為塞來昔布組、帕瑞昔布組、對照組,各30 例。塞來昔布組男22 例,女8 例；年齡60～72 歲；中度16 例,重度14 例；合并疾?。焊咧Y9 例,冠心病11 例,糖尿病4 例。帕瑞昔布組男15 例,女15 例；年齡60～69 歲；中度14 例,重度16 例；合并疾?。焊咧Y8 例,冠心病7 例,糖尿病6 例。對照組男16 例,女14 例；年齡61～76 歲；中度12 例,重度18 例；合并疾?。焊咧Y7 例,冠心病13 例,糖尿病6 例。三組患者性別、年齡、病情程度、合并基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),參與研究患者術(shù)前均被告知并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；原發(fā)性中重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；首次接受單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換；未服用阿司匹林、利伐沙班等抗血小板及抗凝藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；患有高血壓等心臟疾病或合并其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾??；有膝關(guān)節(jié)置換病史；嚴(yán)重營養(yǎng)不良或者貧血；術(shù)中或術(shù)后短期內(nèi)出血較多(＞1000 ml)。

1.3 方法 三組患者按照TKA 常規(guī)手術(shù)方法由同一組醫(yī)生完成。術(shù)后對照組采用常規(guī)治療,對癥處理,常規(guī)進(jìn)行功能鍛煉,并積極預(yù)防深靜脈血栓治療。塞來昔布組術(shù)后加服塞來昔布膠囊：患者術(shù)后當(dāng)晚、以后每日醒后(8:00)、睡前(22:00)服用塞來昔布膠囊,2 次/d,200 mg/次,連續(xù)服用6 d。帕瑞昔布組術(shù)后當(dāng)晚給予40 mg 帕瑞昔布靜脈注射,q.12 h.,連續(xù)服用3 d。三組患者采用水銀血壓計術(shù)前及術(shù)后每日測量上肢收縮壓3 次(上午7:00,下午3:00 和晚上8:00),在非同日測量≥3 次,連續(xù)測量5 d。同時采用24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測儀監(jiān)測血壓,白晝(6:00～22:00)每間隔30 min 自動充氣測壓,夜間(22:00～6:00)每間隔60 min 測壓1 次。24 h 內(nèi)有效監(jiān)測次數(shù)均大于獲得次數(shù)的80%。監(jiān)測期避免患者情緒激動、焦慮,并限制食物及補(bǔ)液中鹽的攝入量。同時請內(nèi)科會診,積極治療相關(guān)內(nèi)科疾病。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較三組不良反應(yīng)發(fā)生情況,術(shù)前及術(shù)后5 d 內(nèi)的收縮壓情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t、F檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生情況 患者手術(shù)均順利完成。帕瑞昔布組1 例患者出現(xiàn)一過性惡心、嘔吐,經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。塞來昔布組服用塞來昔布的依從性及耐受性均良好?；颊呔鶡o過敏、出血及肝、腎功能損害等相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2 三組術(shù)前及術(shù)后的收縮壓變化 術(shù)前,三組患者收縮壓比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。塞來昔布組、帕瑞昔布組術(shù)前以及術(shù)后第1、2、3、4、5 天的收縮壓比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。對照組患者術(shù)后第1、2、3 天收縮壓分別為(77.82±10.12)、(87.25±7.42)、(95.43±21.07)mm Hg,對照組患者術(shù)后第1、2 天收縮壓均低于術(shù)前的(107.29±17.53)mm Hg,且術(shù)后第1、2、3 天收縮壓均低于塞來昔布組的(105.68±9.45)、(105.75±12.70)、(111.96±10.53)mm Hg 和帕瑞昔布組的(109.23±6.37)、(111.18±10.53)、(110.57±9.48)mm Hg,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),而塞來昔布組和帕瑞昔布組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組術(shù)前及術(shù)后的收縮壓變化(,mm Hg)

表1 三組術(shù)前及術(shù)后的收縮壓變化(,mm Hg)

注：與對照組比較,aP＜0.05；與本組術(shù)前比較,bP＜0.05

3 討論

3.1 非甾體抗炎藥對升高血壓的機(jī)制 有研究發(fā)現(xiàn)［1,2］,血漿前列腺尿素(PGs)具有維持機(jī)體血壓平衡的作用,參與腎臟的血液動力學(xué)、離子轉(zhuǎn)運(yùn)和腎臟激素合成等過程,其中前列環(huán)素(PGI2)可舒張血管平滑肌,促進(jìn)鈉離子排放,導(dǎo)致腎小球阻力降低；前列腺素E2(PGE2)則是誘發(fā)血管舒張,通過抑制腎臟對鈉離子和氯離子的重吸收,增加排水量來發(fā)揮調(diào)節(jié)血壓的作用［3,4］。非甾體抗炎藥可抑制環(huán)氧化酶(COX) 的作用,抑制PGs 的合成,使血管緊張素的釋放量減少,從而導(dǎo)致血壓升高［5］。

3.2 患者術(shù)后發(fā)生低血壓的原因分析 ①術(shù)中麻醉。低血壓在老年患者手術(shù)麻醉過程中非常常見,隨著患者年齡的增長,各器官的生理功能都在衰退,因此,手術(shù)麻醉時就會出現(xiàn)血容量降低,嚴(yán)重者甚至威脅患者的生命［6］。②術(shù)中、術(shù)后出血。TKA 手術(shù)屬于中大型手術(shù),是治療中晚期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要方法,療效確切,但手術(shù)造成的術(shù)中和術(shù)后失血量較大,術(shù)后血紅蛋白可持續(xù)下降數(shù)日。特別是初次膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的創(chuàng)傷較大,需要清理滑膜及骨贅,而且股骨及脛骨均需要截骨,所以出血量較大,可達(dá)500～2000 ml。③抗凝藥物的使用。由于骨科下肢手術(shù)需要積極預(yù)防深靜脈血栓,術(shù)后抗凝治療在一定程度上增加了術(shù)后的出血量,導(dǎo)致患者血壓進(jìn)一步下降。

3.3 本研究的不足 本研究發(fā)現(xiàn),塞來昔布和帕瑞昔布均能有效地維持TKA 術(shù)患者術(shù)后的血壓,使患者的血壓波動范圍較小,患者術(shù)后功能恢復(fù)快。兩組患者術(shù)后血壓比較無明顯差異,并發(fā)癥發(fā)生率也無明顯差異,但塞來昔布僅需口服治療,患者依從性更好,更適于臨床推廣應(yīng)用。本研究病例數(shù)較少,沒有統(tǒng)計患者的術(shù)后疼痛評分,未將疼痛與維持血壓的相關(guān)性作進(jìn)一步的分析,在以后的研究中會將患者疼痛評分與血壓維持的相關(guān)性分析納入其中,為臨床用藥提供更科學(xué)的依據(jù)。

綜上所述,TKA 患者術(shù)后應(yīng)用塞來昔布或帕瑞昔布都能較好地維持患者血壓,減少并發(fā)癥的發(fā)生,但塞來昔布僅需口服,患者的依從性更好,建議臨床推廣應(yīng)用。