歐陽穎 陳健萍 陳志鳳 袁海超 阮揚皓 李伍鳳

新生兒敗血癥(neonatal septicemia)是一種常見的新生兒期嚴重細菌感染性疾病,是指在新生兒期細菌或真菌侵入血液循環(huán)并在其中生長、繁殖、產生毒素導致的全身性感染［1］。在臨床上,新生兒敗血癥根據(jù)發(fā)病時間的不同可分為早發(fā)型敗血癥(early-onset septicemia,EOS)和晚發(fā)型敗血癥(late-onset septicemia,LOS)［2］。由于早發(fā)型及晚發(fā)型敗血癥的感染途徑、臨床特點及病原體不盡相同,所以在臨床上應盡早發(fā)現(xiàn)并給予有效的針對性防治措施。本研究旨在探討新生兒敗血癥的臨床特點和高危因素,為降低不同時期新生兒敗血癥的發(fā)病率和病死率提供參考依據(jù),報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010 年1 月～2016 年1 月在本院新生兒科住院且確定診斷為敗血癥的新生兒263 例,根據(jù)發(fā)病時間分為EOS 組(日齡≤3 d,165 例)和LOS組(日齡＞3 d,98 例)［2］。納入標準：①符合新生兒敗血癥的確定診斷標準［2］,具有臨床表現(xiàn),且血培養(yǎng)或腦脊液(或其他無菌腔液)培養(yǎng)陽性；②臨床病例資料較完整。排除標準：血培養(yǎng)陽性(菌血癥),但缺乏相關臨床癥狀。

1.2 研究方法 收集并比較兩組的臨床資料,包括一般資料、臨床表現(xiàn)、非特異性指標、并發(fā)癥發(fā)生情況,分析血培養(yǎng)結果和藥敏情況,并分析早發(fā)型敗血癥和晚發(fā)型敗血癥新生兒的高危因素。一般資料包括男性、早產、低出生體重、窒息、母親絨毛膜炎、胎膜早破＞12 h、母親B 族溶血性鏈球菌感染、排除絨毛膜炎母親產前發(fā)熱、母親血糖升高、母親血壓。臨床表現(xiàn)包括體溫異常、呼吸道感染、黃疸、呼吸暫停、硬腫、反應差、喂養(yǎng)不耐受/腹脹、臍部感染、皮膚感染、機械通氣。非特異性指標包括WBC 異常、CRP 異常、血小板計數(shù)(PLT)降低、未成熟中性粒細胞與中性粒細胞計數(shù)比值(I/T)異常、降鈣素原(PCT)異常。并發(fā)癥包括細菌性腦膜炎、感染性休克、壞死性小腸結腸炎、彌散性血管內凝血。相關指標判定標準：①WBC 異常：指WBC 減少(＜5×109/L)或WBC 升高(日齡≤3 d者,WBC＞30×109/L；日齡＞3 d 者,WBC＞20×109/L)；②PCT 異常：≥0.5 mg/L；③CRP 異常：指6 h 齡CRP≥3 mg/L、6～24 h齡≥5 mg/L、＞24 h齡≥10 mg/L［2］；④PLT 降低：指PLT＜100×109/L；⑤I/T 異常：≥0.16；⑥產前發(fā)熱：體溫＞38℃；低出生體重：出生體重＜2500 g。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；多因素分析采用二分類Logistic 回歸模型進行。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 EOS 組組中男92 例,女73 例；平均胎齡(37.5±2.6)周；平均出生體重(3267.9±496.8)g。LOS 組中男55 例,女43 例；平均胎齡(37.1±3.1)周；平均出生體重(3155.0±528.0)g。兩組性別、胎齡、出生體重比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。LOS 組患兒中低出生體重占比高于EOS組,母親絨毛膜炎、胎膜早破＞12 h、母親B 族溶血性鏈球菌感染、排除絨毛膜炎母親產前發(fā)熱占比均高于EOS 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組男性、早產、窒息、母親血糖升高、母親血壓升高占比比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組臨床表現(xiàn)比較 LOS 組體溫異常、呼吸道感染占比分別為89.8%、81.6%,均明顯高于EOS 組的66.1%、61.8%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組黃疸、呼吸暫停、硬腫、反應差、喂養(yǎng)不耐受/腹脹、臍部感染、皮膚感染、機械通氣占比比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組非特異性指標比較 LOS 組WBC 異常、CRP 異常占比分別為33.7%、30.6%,均明顯高于EOS組的18.2%、17.0%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組PLT 降低、I/T 異常、PCT 異常占比比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 LOS 組細菌性腦膜炎發(fā)生率16.3%高于EOS 組的6.1%,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組感染性休克、壞死性小腸結腸炎、彌散性血管內凝血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

2.5 血培養(yǎng)結果及藥敏情況分析 EOS 組致病菌以革蘭陰性桿菌為主,共83 例(50.3%),其中大腸埃希菌56例(33.9%),其次為凝固酶陰性葡萄球菌55 例(33.3%)。LOS 組致病菌以革蘭陽性球菌為主,共82 例(83.7%),其中凝固酶陰性葡萄球菌51 例(52.0%),其次大腸埃希菌10 例(10.2%)。本組革蘭陽性菌均對萬古霉素敏感(100.0%),對喹諾酮類藥物敏感率約為80.0%,對芐青霉素基本耐藥；其中凝固酶陽性葡萄球菌及金黃色葡萄球菌多重耐藥多見,分別為21.0%和22.2%。革蘭陰性菌均對碳氫酶烯類藥物敏感,對氨基糖甙類、喹諾酮類、三代頭孢、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦敏感率為75%～90%。其中多重耐藥的大腸埃希菌約為39.4%。

2.6 早發(fā)型敗血癥和晚發(fā)型敗血癥新生兒的高危因素分析 二分類Logistic 回歸分析結果顯示,胎膜早破＞12 h、母親絨毛膜炎、母親B 族溶血性鏈球菌感染、排除絨毛膜炎母親產前發(fā)熱、早產為早發(fā)型敗血癥新生兒的高危因素(P＜0.05)；低出生體重、早產、呼吸道感染、機械通氣、臍部感染為晚發(fā)型敗血癥新生兒的高危因素(P＜0.05)。見表5。

表1 兩組一般資料比較［n(%)］

表2 兩組臨床表現(xiàn)比較［n(%)］

表3 兩組非特異性指標比較［n(%)］

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

表5 早發(fā)型敗血癥和晚發(fā)型敗血癥新生兒的高危因素分析

3 討論

新生兒敗血癥(neonatal septicemia)是全球公認的健康問題之一,也是引起新生兒死亡的主要原因之一［3］。世衛(wèi)組織的統(tǒng)計分析結果顯示,全球新生兒敗血癥的總體病死率占活產嬰兒的1.0‰～5.0‰［4］。而有研究［5］結果表明,中國內地、馬來西亞、香港和泰國等四地的新生兒敗血癥發(fā)病率占活產嬰兒的5.6‰。此外,新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)多種多樣,癥狀不典型,不易與其他感染性疾病相鑒別,可迅速發(fā)展為危重癥,威脅著新生兒的生命,因此早期診斷與及時治療至關重要。

本研究中新生兒敗血癥確診病例為263 例,同期本院產科活產嬰分娩量為43610 例次,新生兒敗血癥的發(fā)生率約為0.6%,較國內報道的新生兒敗血癥發(fā)生率低［6］,可能與本院孕產婦的合并癥及并發(fā)癥較少,胎膜早破時間較短,新生兒科為層流病房等因素有關。

新生兒敗血癥臨床表現(xiàn)不典型,實驗室檢查無特異性,血培養(yǎng)耗時長且陽性率不高,給新生兒敗血癥的診斷帶來了挑戰(zhàn)。本研究結果顯示,體溫異常、呼吸道感染、反應差、喂養(yǎng)不耐受為敗血癥新生兒常見的臨床表現(xiàn),而CRP 異常、PCT 異常為較常見的非特異性指標。在臨床上,應將具有上述癥狀的新生兒視為新生兒敗血癥的高危人群,予以加強監(jiān)護、動態(tài)觀察CRP 和PCT、完善血培養(yǎng)檢查等預防措施。

新生兒敗血癥可出現(xiàn)多臟器功能損害和各種并發(fā)癥,導致住院時間延長、死亡率增加等不良預后。本研究中新生兒敗血癥的常見并發(fā)癥包括細菌性腦膜炎、感染性休克等。國內新生兒敗血癥并發(fā)細菌性腦膜炎的占比約為25%［7］,而本研究資料的新生兒敗血癥并發(fā)細菌性腦膜炎的占比為9.9%,較國內的整體發(fā)病率低,治愈率高達65.4%,無死亡病例。可能與本院對敗血癥患兒常規(guī)行腰穿檢查、及時選用血腦屏障透過性高的抗生素等因素有關。本資研究中新生兒敗血癥死亡2 例,病死率為0.8%,明顯低于國內報道新生兒敗血癥的死亡率［8］?？赡芘c本組新生兒胎齡大,基礎疾病不嚴重,并發(fā)癥少等因素有關。在2 例新生兒敗血癥死亡病例中,早發(fā)型及晚發(fā)型各1 例,均并發(fā)感染性休克,病原菌分別為多重耐藥的大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌。2 例患兒入院時新生兒危重病例評分分別為70 分和68 分,屬危重及極危重病例,入院時均給予碳氫酶烯類藥物抗感染治療,隨后藥敏結果均提示對碳氫酶烯類藥物敏感。因此,細菌毒力強和并發(fā)癥嚴重可能是這2 例死亡病例的主要致死原因。在臨床工作中,對于高度懷疑敗血癥的病例,除及時給予強有力抗感染治療外,仍需監(jiān)測各臟器功能,加強對癥支持治療。

早發(fā)型敗血癥主要與圍產期因素有關［2］,早產、胎膜早破、呼吸道感染、臍部感染、機械通氣、排除絨毛膜炎母親產前發(fā)熱是早發(fā)型新生兒敗血癥的高危因素,與文獻報道一致［9］。加強孕期保健,早期識別高危孕婦,及時治療母體感染對降低新生兒敗血癥發(fā)生率有重要意義。晚發(fā)型敗血癥主要由后天感染引起［2］,呼吸道感染、臍部感染、機械通氣是晚發(fā)型敗血癥的高危因素。機械通氣、氣管插管吸痰、動脈血氣的采集均會增加感染的風險。這類型侵襲性操作技術可破壞局部屏障防御功能,增加了細菌進入血液循環(huán)的途徑,有利于病原菌的入侵,成為發(fā)生醫(yī)院感染敗血癥的重要原因［10］。把握好侵入性操作指征,盡量減少侵襲性操作次數(shù),加強無菌及手衛(wèi)生意識,才能減少感染的發(fā)生。

綜上所述,新生兒敗血癥的臨床表現(xiàn)不典型,缺乏特異性,早發(fā)型和晚發(fā)型敗血癥各有其臨床特點及高危因素,應盡早識別危險因素并給予針對性治療,降低新生兒敗血癥的發(fā)病率和病死率。