吳俊 黃元龍 劉奮 張南

胸腰椎骨折在臨床上具有極高的發(fā)生率,是常見的脊柱骨折,一般為壓縮性骨折較多,會造成患者脊柱的不穩(wěn)定性。椎弓根釘內(nèi)固定能夠?yàn)榧怪峁﹫?jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定力,被廣泛應(yīng)用于骨科的手術(shù)中,臨床效果優(yōu)越,尤其是后路椎弓根釘內(nèi)固定,能夠立刻幫助患者恢復(fù)脊柱的正常序列,重建和有效維持受損脊柱的穩(wěn)定［1］。為探究最佳椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)式,為患者提供更好的治療方案,本文進(jìn)行了以下探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月～2020 年1 月期間住院手術(shù)的60 例胸腰椎骨折患者,納入標(biāo)準(zhǔn)：1 周以內(nèi)的新鮮骨折,單一節(jié)段胸腰椎壓縮性或者爆裂性骨折；不需椎管探查減壓、不需要植骨的患者；需要排除明顯的腰椎脊柱側(cè)凸患者；爆裂性骨折骨折需要排除峽部裂,椎管內(nèi)有明顯骨塊占位,合并有脊髓、脊神經(jīng)損傷患者。將患者隨機(jī)分為對照組與觀察組,各30 例。對照組中,男13 例,女17 例；年齡21～66 歲,平均年齡(45.3±8.8)歲。觀察組中,男14 例,女16 例,年齡22～65 歲,平均年齡(47.1±8.7)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組：患者均采用傳統(tǒng)后路切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療,取俯臥位并給予氣管插管全身麻醉,并確保其腹部完全懸空,通過X 線進(jìn)行透視定位標(biāo)志后,常規(guī)消毒后縱向切皮12～15 cm,將骨折椎和上下兩個節(jié)段正常的椎體充分暴露出來,將兩個椎弓根釘植入傷椎上下正常節(jié)段椎體,確定位置精準(zhǔn)后安裝置棒器,復(fù)位良好后鎖緊螺帽,上釘棒連接桿,沖洗消毒傷口后然后逐層縫合切口,留置傷口引流管,引流管一般術(shù)后48 h 內(nèi)拔除,并給予常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染48～72 h治療［2］。

觀察組：患者均給予經(jīng)皮微創(chuàng)后路椎弓根釘內(nèi)固定治療,患者需取俯臥位,給予其氣管插管全身麻醉,并確保其腹部完全懸空,通過X 線進(jìn)行透視定位標(biāo)志后,精準(zhǔn)定位傷椎后利用克氏針在傷椎上下椎體進(jìn)行標(biāo)記,擬定好置針椎弓根中心位置對應(yīng)的體表投影,常規(guī)消毒后沿著標(biāo)記進(jìn)行切皮,縱切長度約為1.5 cm左右,切開皮膚直達(dá)關(guān)節(jié)突及橫突位置［3］。通過C 形臂X 線透視的引導(dǎo),將穿刺針置于椎弓根投影的外緣處,并向椎體內(nèi)進(jìn)行穿刺,在進(jìn)入骨質(zhì)內(nèi)2.0 cm 后利用X 線透視進(jìn)行位置調(diào)整,以確保針尖處于椎弓根的投影內(nèi),并與終板處于平行位置,這時可以繼續(xù)進(jìn)行穿刺,使得針尖到達(dá)椎體后緣前方的1.0 cm 左右位置,然后將內(nèi)芯拔出,將導(dǎo)絲置入,再將穿刺針取出后將擴(kuò)大管和保護(hù)套管導(dǎo)入,通過中空來擴(kuò)大釘?shù)?然后通過導(dǎo)絲將椎弓根釘精準(zhǔn)擰入椎體之中,然后將導(dǎo)絲取出,利用X 線透視確定螺釘是否位置準(zhǔn)確,若良好可安置置棒器,在置棒完成后將螺母置入,通過撐開器實(shí)現(xiàn)透視撐開復(fù)位,在椎體高度恢復(fù)后將螺母固定,并用可吸收線進(jìn)行傷口縫合［4,5］。無需留置傷口引流管,術(shù)后給予常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染24～48 h 治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo),包括手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間等。②比較兩組患者VAS 評分。③比較兩組患者矯正影像學(xué)效果,包括有傷椎前緣的高度和后凸Cobb 角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度均優(yōu)于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較 ()

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較 ()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者VAS 評分比較 觀察組治療后VAS 評分為(1.20±0.11)分,顯著低于對照組的(4.17±0.50)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 兩組患者矯正影像學(xué)效果比較 治療前,兩組患者傷椎前緣高度及后凸Cobb 角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療1 年后,兩組患者傷椎前緣高度及后凸Cobb 角均優(yōu)于本組治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但觀察組傷椎前緣高度及后凸Cobb 角與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者矯形影像學(xué)效果比較()

表2 兩組患者矯形影像學(xué)效果比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05

3 討論

臨床上常見的胸腰椎骨折大部分由創(chuàng)傷所致,主要由于該部位的椎骨受到了連續(xù)性的破壞,或椎骨承擔(dān)較大負(fù)荷,受到外力的作用而發(fā)生骨折。沒有年齡限制,每個年齡段都可能發(fā)生,嚴(yán)重的骨折合并神經(jīng)損傷的時候會導(dǎo)致患者殘疾、癱瘓,通常合并有神經(jīng)功能損傷,因此治療的難度較高,胸腰椎骨折后的患者一般會出現(xiàn)劇烈的疼痛的癥狀,如合并神經(jīng)功能的損傷,患者可能會出現(xiàn)下肢肢體麻木無力、大小便失禁、功能障礙等癥狀,嚴(yán)重威脅患者的生命安全。病發(fā)后及時有效的診斷和治療對于患者病情的控制和預(yù)后具有重大意義。骨折手術(shù)治療的主要目的是糾正胸腰椎體畸形、恢復(fù)脊柱正常的生理弧度、減輕患者的疼痛、重建并維持脊柱的穩(wěn)定性,如有神經(jīng)壓迫者,能夠及時解除神經(jīng)受壓的因素,幫助患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。

椎弓根釘內(nèi)固定在治療胸腰椎骨折方面臨床效果優(yōu)越,傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式手術(shù)切口大,手術(shù)時間長,需要充分剝離腰背肌,導(dǎo)致出血多,會造成極大的手術(shù)創(chuàng)傷,給患者造成劇烈的疼痛,住院時間長,恢復(fù)時間長,恢復(fù)時間慢,甚至術(shù)后并發(fā)癥明顯較多,影響患者早期的康復(fù)及生活質(zhì)量等。加強(qiáng)研究以降低傳統(tǒng)后路椎弓根釘內(nèi)固定造成的醫(yī)源性損傷十分必要。經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)不僅能夠達(dá)到傳統(tǒng)開放手術(shù)的臨床效果,還具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短,對腰背肌肉的損傷明顯減少,而且出血少,能夠恢復(fù)迅速等優(yōu)勢,同時不會對神經(jīng)和牽拉肌纖維造成損害,因此在骨科手術(shù)治療方面具有明顯的優(yōu)勢［6］。研究結(jié)果顯示,觀察組住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度均優(yōu)于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療后VAS評分顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者治療1 年后傷椎前緣高度及后凸Cobb 角均優(yōu)于本組治療前(P＜0.05)；觀察組治療1 年后傷椎前緣高度及后凸Cobb 角與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。需要注意的是,臨床上并非所有的胸腰椎骨折患者可行經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定術(shù),此術(shù)式有一定的適應(yīng)證及禁忌證［7］,適應(yīng)證：根據(jù)胸腰椎CT 或者磁共振成像(MRI)提示椎管未累及或椎體后緣骨塊向椎管內(nèi)移位≤30%、新鮮的胸腰椎骨折、無脊髓損傷不需做椎管減壓者。禁忌證：3 周以上的胸腰椎骨折、爆裂性骨折合并椎管內(nèi)有明顯的骨塊占位,病理性骨折,需要手術(shù)行椎管探查的患者以及脊柱解剖關(guān)系紊亂患者。

綜上所述,胸腰椎骨折采用經(jīng)皮微創(chuàng)后路椎弓根釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)有相同的內(nèi)固定效果,但是前者手術(shù)切口小,手術(shù)時間少,無需廣泛剝離腰背肌,創(chuàng)傷小,利于患者肌力恢復(fù),可以早期功能鍛煉,術(shù)后并發(fā)癥少,患者能夠快速恢復(fù),住院時間短,住院費(fèi)用低,在臨床應(yīng)用方面具有很高的價值,患者的滿意度高。因此臨床上遇到有手術(shù)適應(yīng)證的胸腰椎骨折患者,應(yīng)建議患者選擇經(jīng)皮微創(chuàng)后路椎弓根釘內(nèi)固定治療。