羅克斌

高血壓腦出血屬于臨床多發(fā)的危急重癥,有較高的致殘率以及致死率。手術(shù)是臨床干預(yù)的有效手段之一。手術(shù)治療的目的是盡可能將發(fā)生血腫的病灶清除,緩解顱腦血管壓力以及出血情況［1］。小骨窗開顱血腫清除術(shù)是臨床常用的治療腦出血的手術(shù)方法,該術(shù)式可極大提高血腫清除率,且對患者腦部創(chuàng)傷比較小,有利于術(shù)后盡快恢復(fù)［2］。臨床研究顯示,手術(shù)治療并不是一勞永逸,手術(shù)會(huì)引發(fā)顱內(nèi)壓波動(dòng),還會(huì)引發(fā)腦水腫,導(dǎo)致新的腦出血情況的發(fā)生［3］。因此,在術(shù)后對顱內(nèi)壓進(jìn)行密切監(jiān)測很有必要。為此,本課題進(jìn)行了深入分析,為高血壓腦出血提供更多的治療依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月～2020 年1 月收治的60 例高血壓腦出血患者,以抽簽法分為對比組和觀察組,各30 例。觀察組男17 例,女13 例；年齡55～78 歲,平均年齡(66.18±5.20)歲；高血壓病史4～20 年,平均高血壓病史(10.78±4.71)年。對比組男16 例,女14 例；年齡53～77 歲,平均年齡(66.41±4.85)歲；高血壓病史4～20 年,平均高血壓病史(10.26±3.49)年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有明確高血壓史,且經(jīng)頭顱CT、磁共振證實(shí)為腦出血；符合手術(shù)指征；初發(fā)性自發(fā)基底核腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌哪X出血；有既往出血史及腦部手術(shù)史患者；合并腦疝患者；合并其他重大器官疾病者；凝血障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 對比組 發(fā)病后8 h 內(nèi),對患者實(shí)施小骨窗血腫清除手術(shù)。術(shù)前,對患者進(jìn)行顱腦CT 檢查,實(shí)施三維立體定位,對血腫范圍以及距顱骨的距離進(jìn)行確定,并選擇合適的切口位置。實(shí)施全身麻醉,麻醉起效后,再選擇好的切口位置取一6～8 cm 縱行切口,逐層分離頭皮與皮下組織、筋膜、骨膜,將顱骨充分暴露。并采用骨鉆鉆孔,使用銑刀銑一直徑4 cm 的骨窗,將硬腦膜懸吊后切開。在顯微鏡注視下,將腦溝與非功能區(qū)皮質(zhì)分開,定位血腫部位。采用負(fù)壓吸引,將血腫部位清除,注意采取由淺入深的方式清除。觀察血腫部位基本清除后,進(jìn)行沖洗并使用止血紗布貼敷。于血腫腔內(nèi)留置引流管,連接引流袋。

1.2.2 觀察組 觀察組在對比組基礎(chǔ)上,在非功能區(qū)留置柯德曼(codman)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀傳感器,并連接外部監(jiān)視器(美國強(qiáng)生公司生產(chǎn))。手術(shù)結(jié)束后,對患者實(shí)施持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測,并根據(jù)患者顱內(nèi)壓值給予甘露醇治療。甘露醇用量：術(shù)后顱內(nèi)壓＜20 mm Hg 時(shí),不予干預(yù)；術(shù)后顱內(nèi)壓在20～30 mm Hg 時(shí),給予250 ml 20%甘露醇治療,間隔8 h 給藥1 次,10 mg 速尿,間隔8 h 給藥1 次。術(shù)后顱內(nèi)壓在31～40 mm Hg 時(shí),給予500 ml 20%甘露醇,間隔6 h 給藥,速尿10 mg,間隔6 h給藥。術(shù)后顱內(nèi)壓＞40 mm Hg 時(shí),給予1000 ml 20%甘露醇治療,間隔6 h 給藥,速尿20 mg,間隔6 h 給藥。給藥后,顱內(nèi)壓仍不下降,進(jìn)行顱腦CT 復(fù)查,觀察是否有再出血。檢測時(shí),以平均動(dòng)脈壓為準(zhǔn),對腦灌注壓進(jìn)行檢測,保持大腦灌注。顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭使用7 d 左右,最長監(jiān)測時(shí)間為2 周。兩組均于術(shù)后48～72 h 拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo),包括血腫清除率、術(shù)后甘露醇用量及甘露醇使用時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,并發(fā)癥包括再出血、電解質(zhì)紊亂、肺部感染、顱內(nèi)感染等。③比較兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組血腫清除率與對比組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組術(shù)后甘露醇用量及使用時(shí)間均優(yōu)于對比組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對比組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓水平比較 觀察組術(shù)后顱內(nèi)壓＜20 mm Hg 患者比例高于對比組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較［n(%), ］

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較［n(%), ］

注：與對比組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n,n(%)］

表3 兩組患者術(shù)后顱內(nèi)壓水平比較［n(%)］

3 討論

高血壓是臨床常見腦血管疾病,患者血壓長期處于高水平,容易導(dǎo)致腦底小動(dòng)脈出現(xiàn)玻璃樣、纖維樣變形或者出現(xiàn)局部出血。病情長時(shí)間發(fā)展,血管壁韌度和強(qiáng)度都會(huì)下降,易形成小動(dòng)脈瘤。在患者情緒激動(dòng)或者過度疲勞時(shí),血壓急劇升高,會(huì)導(dǎo)致腦動(dòng)脈瘤破裂,最終引發(fā)腦出血［4］。疾病發(fā)作時(shí),需要采取積極的控制血壓及降低顱內(nèi)壓措施。手術(shù)是治療腦出血的有效手段,采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療,可有效清除血腫,降低顱內(nèi)壓［5］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后甘露醇用量及使用時(shí)間均優(yōu)于對比組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示在小骨窗血腫清除術(shù)后進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測,可在血腫清除情況下,減少術(shù)后脫水藥物的使用。在術(shù)后采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)進(jìn)行術(shù)后顱內(nèi)壓的監(jiān)測,可以為術(shù)后脫水藥物的使用提供指導(dǎo),避免過早使用脫水藥物,引發(fā)更大面積的血腫。脫水藥物的使用,可以降低顱內(nèi)壓,但是脫水措施可能會(huì)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂以及心臟負(fù)荷量增加等副作用［6,7］。因此,對顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)控,可有效降低甘露醇、速尿等藥物的使用量和使用時(shí)間,降低由脫水引發(fā)的不良反應(yīng)。研究顯示［8］,腦出血患者術(shù)后早期使用甘露醇,有可能使血腫與腦組織之間的壓力梯度發(fā)生驟變,引發(fā)血腫面積的進(jìn)一步擴(kuò)大,藥物還有可能從腦組織破損部位滲入,增加顱腦滲透壓壓力,擴(kuò)大血腫面積。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對比組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明術(shù)后有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測對術(shù)后并發(fā)癥有良好的預(yù)防作用。

發(fā)生高血壓腦出血的患者,由于年齡比較大,身體機(jī)能下降,受到疾病與手術(shù)的雙重影響,可能會(huì)引發(fā)電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。本研究中,觀察組電解質(zhì)紊亂發(fā)生情況少于對比組,表明采用顱內(nèi)壓監(jiān)測的方式,可以降低脫水藥物的使用率,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。但是在臨床治療中,采取有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測,也會(huì)引發(fā)顱內(nèi)感染、出血、探頭移位及引流管堵塞等問題,需要在監(jiān)測過程中特別注意。在術(shù)后對患者顱內(nèi)壓進(jìn)行檢測,還有助于防止顱內(nèi)壓波動(dòng),使其保持在穩(wěn)定水平。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后顱內(nèi)壓＜20 mm Hg 患者比例高于對比組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明有效的血壓監(jiān)測,可防止顱內(nèi)壓異常升高,保持患者病情穩(wěn)定。

綜上所述,高血壓腦出血采用小骨窗血腫清除術(shù)治療,可以有效清除患者顱內(nèi)血腫。術(shù)后采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測,可保證術(shù)后顱內(nèi)壓穩(wěn)定,并為臨床應(yīng)用脫水藥物治療提供科學(xué)依據(jù),防止盲目用藥造成的電解質(zhì)紊亂以及血腫進(jìn)一步擴(kuò)大等并發(fā)癥的發(fā)生,可有效預(yù)防再出血。小骨窗血腫清除術(shù)后行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測指導(dǎo)高血壓腦出血治療,血腫清除效果好,可有效改善預(yù)后,降低并發(fā)癥發(fā)生率。