許蓓 黃彬彬 許冠華 郝兵 余葉 林進

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種慢性、進行性、破壞性的自身免疫性疾病,我國患病率約0.3%,是造成我國人群喪失勞動力和致殘的主要疾病之一。骨質疏松是其常見的并發(fā)癥,也是RA 患者發(fā)生骨折的主要原因,由于RA 發(fā)病機制尚未完全闡明,迄今為止RA 尚無根治方法。昆仙膠囊為“九五”國家中醫(yī)藥重點科技攻關項目唯一成果,純中藥制劑,對RA 有較好的療效和安全性,但關于該藥物對RA 患者骨代謝影響研究較少。本研究主要探討昆仙膠囊對老年RA 患者的療效及對血清骨代謝指標的影響,為臨床的預防和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年10 月～ 2019 年12 月浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院風濕免疫科收治的60 例老年RA 患者作為RA 組,其中女48 例,男12 例；年齡61～75 歲,平均年齡(68.5±3.1)歲。采用隨機數(shù)字法將RA 患者隨機分為MTX 組、昆仙膠囊組和聯(lián)合治療組,每組20 例。另選取同期20 例在本院體檢健康者作為健康對照組,其中女16 例,男4 例；年齡61～75 歲,平均年齡(68.1±2.8)歲。20 例健康志愿者均排除自身免疫性疾病及其他疾病。RA 組與健康對照組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：RA 組患者均符合2010 年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯(lián)盟制定的RA 分類診斷標準［1］,且年齡＞60 歲,所有入選患者均符合血清學檢驗相關指標,符合本研究使用藥物適應證,治療期間嚴格遵循醫(yī)囑用藥。排除標準：①有嚴重心、肝、腎等重要臟器和血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等病史者；②免疫缺陷、未控制的感染及活動性胃腸道疾病患者；③最近接種活疫苗者；④對試驗藥物過敏者；⑤有大量飲酒史者；⑥近半年內(nèi)參加過其他新藥臨床試驗者；⑦治療前3 個月或治療中應用其他改善病情的抗風濕藥物(disease-modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs)及糖皮質激素患者,或者治療中更換過治療方案及未能堅持隨訪達到1 年的患者。本研究經(jīng)浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 RA 組所有患者均先接受非甾體類抗炎藥物常規(guī)治療,MTX 組在常規(guī)用藥基礎上加用MTX 片劑,10 mg/次,1 次/周；昆仙膠囊組在常規(guī)治療基礎上加用昆仙膠囊,2 粒/次,3 次/d；聯(lián)合治療組在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合應用MTX 片與昆仙膠囊治療,用藥方法與上述兩組相同。三組患者均接受為期24 周的治療和隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準 ①比較RA 組、對照組以及MTX 組、昆仙膠囊組、聯(lián)合治療組治療前后的骨代謝指標［血清骨保護素(osteoprotogerin,OPG)、核因子κB 受體活化劑配體(receptor activator of NF-κB ligand,RANKL)］。所有受試者均在清晨空腹下采集外周靜脈血,取血后離心獲取血清并放入深低溫冰箱-80℃保存。OPG、RANKL 試劑盒購于德國Mediagnost 公司,嚴格按照說明書操作,采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)檢測。②比較MTX 組、昆仙膠囊組、聯(lián)合治療組治療前后DAS28 評分,根據(jù)DAS28 評價標準［2］評價RA的疾病活動度,包括腫脹關節(jié)數(shù)及壓痛關節(jié)數(shù)(計算28 個關節(jié))。DAS28 評價標準：評分＞5.1 分表明疾病活動度高；評分3.2～5.1 分表明疾病中度活動；評分＜3.2 分表明疾病活動度低；評分＜2.6 分則表明疾病緩解。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；相關性采用Pearson 相關分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 RA 組與對照組骨代謝指標比較 RA 組患者的OPG(499.69±36.61)ng/L 水平低于健康對照組的(1003.65±82.66)ng/L,RANKL(59.53±8.79)pmol/L高于健康對照組的(23.58±11.83)pmol/L,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 MTX 組、昆仙膠囊組、聯(lián)合治療組患者治療前后DAS28 評分比較 治療前,三組DAS28 評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療12 周后,聯(lián)合治療組DAS28 評分(2.96±0.17)分顯著低于MTX 組的(3.83±0.18)分和昆仙膠囊組的(4.21±0.10)分,且MTX 組DAS28 評分低于昆仙膠囊組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療24 周后,聯(lián)合治療組DAS28 評分(2.85±0.19)分顯著低于MTX 組的(3.28±0.36)分和昆仙膠囊組的(3.31±0.20)分,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但MTX 組和昆仙膠囊組DAS28 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 MTX 組、昆仙膠囊組、聯(lián)合治療組患者治療前后外周血OPG、RANKL 水平比較 治療前,三組OPG、RANKL 水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療12、24 周后三組患者RANKL 水平均較治療前降低,OPG 水平均較治療前升高,且聯(lián)合治療組的RANKL 水平低于MTX 組和昆仙膠囊組,OPG 水平高于MTX 組和昆仙膠囊組更顯著,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。MTX 組與昆仙膠囊組治療12、24 周后OPG、RANKL 水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表1 RA 組與對照組骨代謝指標比較()

表1 RA 組與對照組骨代謝指標比較()

注：與健康對照組比較,aP＜0.05

表2 MTX 組、昆仙膠囊組、聯(lián)合治療組患者治療前后DAS28 評分比較(,分)

表2 MTX 組、昆仙膠囊組、聯(lián)合治療組患者治療前后DAS28 評分比較(,分)

注：與聯(lián)合治療組比較,aP＜0.05；與同期昆仙膠囊組比較,bP＜0.05

表3 MTX 組、昆仙膠囊組、聯(lián)合治療組患者治療前后外周血OPG、RANKL 水平比較()

表3 MTX 組、昆仙膠囊組、聯(lián)合治療組患者治療前后外周血OPG、RANKL 水平比較()

注：與聯(lián)合治療組同期比較,aP＜0.05；與本組治療前比較,bP＜0.05

2.4 RA 患者外周血OPG、RANKL 水平與DAS28 評分的相關性分析 RA 患者外周血OPG 與DAS28 評分呈負相關(r=-0.431,P＜0.05),RANKL 與DAS28 評分呈正相關(r=0.503,P＜0.05)。

3 討論

RA 是一種以滑膜和關節(jié)骨侵蝕為主的慢性、進行性、致殘性自身免疫病,多見于中老年女性。目前治療RA 的藥物主要有DMARDs、生物制劑及植物類藥物等［3］。DMARDs 和生物制劑均有一定的局限性,而植物類藥物有其獨特的療效,且一般而言中醫(yī)藥的不良反應更小,因此許多風濕病患者更愿意采用中醫(yī)藥手段治療疾病。另外,也有部分患者由于自身的基礎情況不適合使用西醫(yī)藥進行治療,或者不能耐受西醫(yī)藥的不良反應,也不得不尋求中藥的幫助,因此中醫(yī)藥治療風濕病具有自身的優(yōu)勢。中醫(yī)中RA 的病機主要為正氣不足于先,復感風寒濕諸邪于后,痰濁瘀血,痹阻經(jīng)絡,閉阻氣血,以致人體肌肉、筋骨失養(yǎng),終至筋傷骨損［4］,其病情頑固且遷延難愈,因此RA 的治法應以補肝腎祛風濕為基本治法。昆仙膠囊為“九五”國家中醫(yī)藥重點科技攻關項目唯一成果,純中藥制劑,源于雷公藤,優(yōu)于雷公藤。

昆仙膠囊的成分包括從昆明山海棠中提取的雷公藤甲素、從淫羊藿中提取的淫羊藿苷、從枸杞子中提取的甜菜堿和從菟絲子中提取的黃酮。研究發(fā)現(xiàn)雷公藤甲素優(yōu)于雷公藤多甙和雷公藤內(nèi)酯甲［5］,具有免疫抑制作用和多靶點的抗炎作用。淫羊藿有祛風除濕、活血、溫補腎陽功效,對骨骼系統(tǒng)具有保護作用,對免疫系統(tǒng)亦具有雙向調(diào)節(jié)作用,能進一步增強雷公藤甲素的藥理作用。枸杞子和菟絲子共同配伍補腎益精,有效減弱昆明山海棠的生殖毒性且不影響其抗炎和免疫抑制效果,達到增效減毒的效果［6］。昆仙膠囊各藥物間的“組方篩選”,通過藥物配伍在不增加毒性的情況下提高療效,相對降低毒性,以補腎祛風濕。但是對于昆仙膠囊的具體骨保護作用機制目前尚未完全明確。

文獻報道約50%以上的RA 患者有骨量減少和(或)骨質疏松,關節(jié)局部的骨質疏松與骨破壞有關,并且疾病早期的骨量丟失與疾病持續(xù)活動有關［7］。研究發(fā)現(xiàn),OPG 和RANKL 在RA 的骨代謝中扮演重要角色。OPG 最早是由Simonet 等對大鼠小腸cDNA 分析測序時發(fā)現(xiàn)的,其一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就被證明具有抑制破骨細胞的分化和活性、增加小梁骨量、提高骨密度的作用。OPG 是目前已知的唯一一個與定位在成骨細胞膜上RANKL 的結合餌受體,OPG 通過與RANKL 競爭性結合,阻止RANKL 與RANK 結合,抑制破骨細胞前體的分化,誘導破骨細胞凋亡［8］。

作為破骨細胞分化的必需因素,RANKL 可以由多種炎性細胞因子的刺激導致表達增多,而炎性因子的刺激亦可導致OPG 表達減少,引起OPG、RANKL比例失調(diào),進而導致關節(jié)破壞。OPG 則可通過阻斷RANK 與RANKL 競爭性結合,抑制破骨細胞增殖,保護骨組織。RANK/RANKL/OPG 信號轉導通路系統(tǒng)能夠直接調(diào)節(jié)破骨細胞形成和功能,是成骨細胞與破骨細胞相互作用的重要途徑,亦是已知的調(diào)節(jié)破骨細胞活動的關鍵信號系統(tǒng)［9,10］。在動物模型及RA 患者的血清和滑液中均發(fā)現(xiàn)RANKL、RANK 水平升高及OPG水平降低［11］。

本研究結果表明,治療12 周后,三組患者DAS28評分較治療前均有下降,并且聯(lián)合治療組下降更快,這表明聯(lián)合治療組的作用較單藥組更強,治療效果更顯著,與相關研究結果亦一致［12］。在治療24 周后,各治療組DAS28 評分繼續(xù)下降,聯(lián)合治療組下降仍更顯著,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。MTX 組與昆仙膠囊組治療12、24 周后OPG、RANKL 水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。說明昆仙膠囊和MTX 聯(lián)合使用可以更快、更強控制疾病活動度,且昆仙膠囊單藥治療經(jīng)過長療程的治療也可以達到與MTX 相似的療效,能降低疾病活動度。

本研究結果表明,昆仙膠囊在骨代謝的調(diào)節(jié)作用可以與MTX 相媲美,聯(lián)合治療效果更佳,可有效保護骨組織,也提示昆仙膠囊和MTX 有協(xié)同作用。

綜上所述,昆仙膠囊和MTX 聯(lián)合治療可顯著改善RA 的臨床癥狀,降低疾病活動度,且安全性良好,其作用機制可能通過降低血清RANKL 水平影響骨代謝,從而延緩骨破壞。