（撫順市中心醫(yī)院，遼寧 撫順 113006）

胸外科腫瘤以肺癌最常見，手術(shù)治療仍然是其臨床首選，胸外科手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)雜，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開展，胸腔鏡術(shù)式已成為肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，相對(duì)傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[2]。但肺部手術(shù)對(duì)患者的呼吸功能、消化功能、心腦血管等均會(huì)造成不同程度的損傷，安全、快速的康復(fù)是臨床醫(yī)師及患者期待的核心問題[3]。加速康復(fù)外科（accelerated rehabilitation surgery，ERAS）最早由丹麥醫(yī)師提出[4]，旨在為患者提供優(yōu)質(zhì)的術(shù)后康復(fù)，ERAS是多學(xué)科的綜合體現(xiàn)，其最重要的環(huán)節(jié)為術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。專職分層護(hù)理可充分發(fā)揮護(hù)理人員的個(gè)人能力，提高護(hù)理效率。本項(xiàng)研究選取我院2019年1月至2019年12月收治的肺癌患者90例為研究對(duì)象，探討ERAS聯(lián)合專職分層護(hù)理對(duì)患者康復(fù)和下肢深靜脈血栓的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年1月至2019年12月收治的肺癌患者90例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前患者均經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)活檢檢查，符合肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者為初次治療，未行放療、化療或靶向治療者；③所有吸煙患者術(shù)前常規(guī)戒煙2周以上；④自愿參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肺功能不全者；②有血液病史者；③精神障礙或其他原因無法配合調(diào)查者；④臨床資料不全者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組、對(duì)照組，每組各45例。觀察組男31例，女14例，年齡52～73歲，平均年齡（61.42±5.90）歲；對(duì)照組男33例，女12例，年齡53～70歲，平均年齡（61.84±7.30）歲。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)護(hù)理模式。護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行疾病相關(guān)健康教育；常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前12 h禁食，4 h禁飲；術(shù)后去枕平臥6 h；6 h后開始少量飲水，24 h后流質(zhì)飲食；鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛48 h；術(shù)后1 d床上活動(dòng)，術(shù)后2 d根據(jù)患者意愿開始床下活動(dòng)。

1.2.2 觀察組 采用ERAS聯(lián)合專職分層護(hù)理，具體措施如下。

1.2.2.1 團(tuán)隊(duì)建設(shè) 參考護(hù)理人員學(xué)歷、能力、職稱、護(hù)齡等多方面因素成立專職化分層護(hù)理小組。1級(jí)：本科以上學(xué)歷，6年以上護(hù)齡，具有獨(dú)當(dāng)一面的領(lǐng)導(dǎo)能力，綜合素質(zhì)優(yōu)秀，以主管護(hù)師為主。2級(jí)：大專以上學(xué)歷，3年以上護(hù)齡，以護(hù)師為主要成員。3級(jí)：以進(jìn)修護(hù)士或新入職人員為主。護(hù)士長(zhǎng)制訂培訓(xùn)計(jì)劃，定期對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)考核，考核內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法、下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis of the lower extremity，DVT）預(yù)防措施、肺癌相關(guān)知識(shí)、術(shù)后體溫保持、康復(fù)訓(xùn)練一般程序等。

1.2.2.2 術(shù)前護(hù)理 患者入院后，為其進(jìn)行健康教育，重點(diǎn)突出戒煙的必要性和重要性，向患者及家屬講解ERAS的管理理念，取得患者及家屬的認(rèn)可，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前功能鍛煉。術(shù)前預(yù)康復(fù)指通過功能訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、心理護(hù)理等措施提高患者對(duì)手術(shù)的耐受力和功能儲(chǔ)備，為術(shù)后快速康復(fù)做好準(zhǔn)備。心肺功能訓(xùn)練：為患者規(guī)劃6 min步行區(qū)域，根據(jù)6 min患者步行距離評(píng)估患者心肺功能，共分為4級(jí)，其中1級(jí)＜300 m，2級(jí)300～374.9 m，3級(jí)375～449.9 m，4級(jí)＞450 m，級(jí)別與心肺功能呈正比?；颊呷朐?～2 d控制運(yùn)動(dòng)心率為最大心率的40%～60%，患者感到疲倦時(shí)停止活動(dòng)，入院第3天心率控制在60%～70%，每日運(yùn)動(dòng)1次。另外，患者術(shù)前每日需進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，每日2次，包括腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽等。采用NRS2002量表對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行干預(yù)，記錄每日進(jìn)食量，量化患者營(yíng)養(yǎng)攝入，術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲。DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用Autar量表，包括7個(gè)維度，分別是手術(shù)級(jí)別、體質(zhì)量指數(shù)、年齡、手術(shù)時(shí)間、特殊藥物、運(yùn)動(dòng)能力、特殊危險(xiǎn)因素，滿分26分，分值與危險(xiǎn)程度呈正比，其中無危險(xiǎn)＜6分，低危險(xiǎn)7～10分，中危險(xiǎn)11～14分，高危＞15分。患者入院8 h內(nèi)完成初次評(píng)估，低危者1周評(píng)估1次，高危者3 d評(píng)估1次，如有可疑癥狀時(shí)，隨時(shí)評(píng)估。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理 ①患者麻醉清醒后應(yīng)盡早進(jìn)食，2 h時(shí)口服30 mL溫開水，如無不適感可逐次增加飲水量，6 h開始流質(zhì)飲食，逐漸過度半流質(zhì)、普食，以少吃多餐的原則逐漸增加食量。②患者術(shù)后當(dāng)天完成DVT術(shù)后首次評(píng)估，并根據(jù)評(píng)分分別處理：無危險(xiǎn)或低危者由3級(jí)護(hù)理人員護(hù)理，具體內(nèi)容包括：幫助患者擺放舒適體位，2 h翻身活動(dòng)一次；囑家屬協(xié)助患者按摩下肢；同時(shí)注意為患者保暖，避免同一部位反復(fù)穿刺；告知患者DVT的典型癥狀，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)。中?；颊哂?級(jí)護(hù)理人員負(fù)責(zé)，具體內(nèi)容包括：除上述護(hù)理外應(yīng)在術(shù)前選擇與患者匹配的壓力梯度襪，并間歇使用充氣加壓泵治療，2次/天，每次30 min，持續(xù)5 d，如患者已出現(xiàn)血栓則禁止按摩，以免脫落造成栓塞。高?；颊哂?級(jí)護(hù)理人員負(fù)責(zé)，即在中危護(hù)理的基礎(chǔ)上增加巡房次數(shù)，使用肝素等抗凝藥物治療，并根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整劑量。③患者麻醉清醒后即可進(jìn)行抬臀運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每次5 min，每日5次，待患者補(bǔ)充能量，體力恢復(fù)后可進(jìn)行呼吸操訓(xùn)練。具體內(nèi)容如下：雙上肢外展抱頭，隨吸氣運(yùn)動(dòng)雙肘緩慢外展后伸，雙肘下放時(shí)呼氣。指導(dǎo)患者有效排痰，患者自主、自然呼吸，放松肩部，盡量采用腹式呼吸模式，于吸氣末屏住呼吸3 s，隨后被動(dòng)呼氣，以似“呵呵”的方式咳出痰液?；颊呦刃絮妆?、抬臀運(yùn)動(dòng)，后進(jìn)行有效咳痰3次，無明顯不適可下床活動(dòng)。下床活動(dòng)前，先床旁安坐，再扶床站立，隨后協(xié)助行走、獨(dú)立行走，上述步驟依次進(jìn)行，嘗試行走距離為100～150 m。④疼痛管理，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵2 mL/h鎮(zhèn)痛，連續(xù)48 h，麻醉清醒后加用羅寧泵入24 h，停用羅寧前口服泰勒寧，每6 h口服1次，患者術(shù)后開始活動(dòng)前或有可能誘發(fā)疼痛的操作前采用VAS（visual simulation scoring，VAS）評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)評(píng)分追加鎮(zhèn)痛藥物雙氯芬酸鈉栓。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后康復(fù)情況、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率及凝血指標(biāo)。術(shù)后康復(fù)情況包括排便時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間、拔管時(shí)間等。并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、下肢深靜脈血栓發(fā)生率、胸腔積液等。疼痛程度采用VAS評(píng)分法，分值與疼痛程度呈正比。凝血指標(biāo)包括凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT），凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT），活化部分凝血酶原時(shí)間（activated partial prothrombin time，APTT），血漿纖維蛋白原（plasma fibrinogen，F(xiàn)IB）及D二聚體（D-dime，D-D）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，檢驗(yàn)方法為t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，檢驗(yàn)方法為卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況及疼痛程度的比較 觀察組患者術(shù)后排便時(shí)間、下床時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間及疼痛程度評(píng)分顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況及疼痛程度的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況及疼痛程度的比較（±s）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較 觀察組患者肺部感染1例，未見肺不張、下肢深靜脈血栓、胸腔積液，發(fā)生率為2.22%；對(duì)照組患者肺感染2例，肺不張3例，胸腔積液1例，下肢深靜脈血栓1例，發(fā)生率為15.56%，觀察組顯著低于對(duì)照組（χ2=5.826，P=0.001）。

2.3 兩組患者凝血指標(biāo)的比較 觀察組患者TT、PT、APTT、FIB、D二聚體指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者凝血指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者凝血指標(biāo)的比較（±s）

3 討論

胸外科患者手術(shù)操作需全身麻醉，短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充大量液體，使免疫功能減低，術(shù)中肺部長(zhǎng)時(shí)間處于肺不張狀態(tài)[5]，術(shù)后顯著的疼痛限制患者的活動(dòng)范圍，持續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥物等多種因素都會(huì)影響患者的術(shù)后康復(fù)[6]。傳統(tǒng)的護(hù)理方式以叩擊、引流、咳嗽等方式輔助排痰，不能適應(yīng)現(xiàn)階段術(shù)后無痛的要求。ERAS由Kehlet首次提出，通過控制免疫、新陳代謝等降低手術(shù)創(chuàng)傷，以降低術(shù)后疼痛程度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，盡早使患者提前活動(dòng)、鍛煉而早日康復(fù)。

ERAS綜合了多個(gè)學(xué)科的優(yōu)勢(shì)因素，對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理均有程序化要求，護(hù)理人員遵照路徑操作，充分體現(xiàn)了預(yù)見性護(hù)理的優(yōu)勢(shì)[7]，患者入院后對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)分值補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高患者機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力。術(shù)前協(xié)助患者進(jìn)行心肺功能鍛煉，增加心肺功能儲(chǔ)備。術(shù)后早期床上運(yùn)動(dòng)有利于胃腸道功能的恢復(fù)，胸腔積液、手術(shù)創(chuàng)面滲液的引流，降低術(shù)后感染的發(fā)生率。

專職化分層護(hù)理的特點(diǎn)為分層、分級(jí)、專職，其核心目的是根據(jù)患者病情危重程度提供與之相匹配的照護(hù)，可有效地節(jié)約護(hù)理資源，充分發(fā)揮各級(jí)護(hù)理人員的優(yōu)勢(shì)，又可保證患者的安全[8]。DVT是手術(shù)患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要由術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、臥床致下肢靜脈回流受阻，目前仍以預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)、早治療是關(guān)鍵[9]。但DVT發(fā)病隱匿，未受過專業(yè)訓(xùn)練人員很難發(fā)現(xiàn)，以往常通過D二聚體值或個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，具有一定的主觀性和片面性。本項(xiàng)研究中觀察組患者術(shù)前、術(shù)后常規(guī)采用Autar量表進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[10]，根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)程度由不同級(jí)別的護(hù)理人員提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)護(hù)理人員經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，權(quán)責(zé)明確，故專職化分層護(hù)理顯著提升了護(hù)理質(zhì)量。在本項(xiàng)研究中，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程顯著優(yōu)于對(duì)照組，疼痛程度顯著低于對(duì)照組，凝血指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，充分體現(xiàn)了這一護(hù)理方式的有效性。

綜上所述，ERAS聯(lián)合專職分層護(hù)理應(yīng)用于胸外科腫瘤患者有利于緩解疼痛，快速康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得推薦。