（南通大學附屬腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

在惡性腫瘤中，胃癌是非常常見的一個疾病，國際癌癥研究中心于Cancer Journal for Clinicians（CA）發(fā)表了《2018年全球癌癥統(tǒng)計報告：全球185個國家36種癌癥發(fā)病率和病死率的估計》[1]報告顯示，全球新發(fā)病例的63.40%集中在排名前10位的癌癥，其中前5位的分別為肺癌（11.60%）、女性乳腺癌（11.60%）、結直腸癌（10.20%）、前列腺癌（7.10%）及胃癌（5.70%），胃癌排名十分靠前，每年的胃癌新發(fā)患者病例超過95萬例，并在東亞地區(qū)發(fā)病率最高。2018年全球新增胃癌患者103.4萬例，死亡78.3萬例，分別占所有癌癥發(fā)病率和病死率的5.70%和8.20%。這對人民的健康和生活構成了嚴重威脅[2]。阿帕替尼（apatinib，艾坦）作為一種新型的抗血管生成類的小分子靶向藥物，它對于VEGR-2酪氨酸激酶具有高度的抑制作用，并能夠阻止VEGF分子與其對應的受體的結合以及分子信號的傳輸，進而對腫瘤周圍的血管生成進行一定的阻礙，通過殺滅腫瘤的活性發(fā)揮作用。在應用阿帕替尼Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的臨床試驗中，一系列的數據表明，晚期胃癌患者在標準化療失敗之后應用阿帕替尼治療可以獲益，且安全性較好[3]。癌癥患者的癥狀管理是近年來的研究熱點，癌癥本身及相關治療均會致患者出現多種癥狀，口服阿帕替尼最常見的與治療目的無關的不良反應包含手足綜合征、眼暈頭暈、尿常規(guī)異常、血壓升高、嘔吐以及出血反應等，本研究主要進行不良反應相關癥狀的評估、制訂并落實癥狀的干預方案、效果評價及針對干預效果進行干預方案的修訂，增強患者服藥依從性，減輕患者相關不良反應的發(fā)生率及嚴重程度，提高治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者信息來源于我院在2017年1月至2018年8月住院的晚期胃癌或胃食管結合部腺癌三線及三線以上治療患者，共有41例，所有患者均符合入組標準。男性21例，女性20例；年齡20～90歲，中位年齡60歲；所有患者均接受病理活檢確認，所有患者的行為狀態(tài)評分（karnofsky performance status，KPS）都大于70分，其中有5例原發(fā)性高血壓患者，2例2型糖尿病患者，18例肝轉移患者，2例腦轉移患者，3例腹腔淋巴結轉移患者，5例多臟器轉移患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在使用阿帕替尼治療之前，需要排除諸如胃腸道出血傾向、藥物無法控制的高血壓、凝血功能異常和尿蛋白陽性等禁忌證。所有患者均經過MDT（多學科治療）后給予不同起始劑量（850 mg、750 mg、500 mg）的阿帕替尼口服，每日1次，于餐后半小時服用，以溫開水送服，服藥期間，針對不同的不良反應癥狀，及時進行癥狀的管理，根據不良反應分級給予停藥或調整劑量，直至疾病進展或出現不可耐受的不良反應。

1.2.2 成立癥狀管理小組 癥狀管理團隊由主任、副主任醫(yī)師各1名、護士長1名、腫瘤?？谱o士3名組成，由主任醫(yī)師任組長。所有小組成員均掌握服藥方法、服藥后常見癥狀的管理。①服藥前告知：在患者服藥前告知其阿帕替尼在胃癌治療中的療效及可能發(fā)生的不良反應；為患者提供有關癥狀的教育是有效管理的重要內容[4]。向患者解釋用藥過程中伴隨的不良反應大部分都是可以處理的，減輕患者的思想顧慮。為患者提供自我監(jiān)測和評估手冊，指導患者或家屬填寫方法及要求。②為剛入組的患者建立相應的檔案，并安排專人隨訪，收集包括姓名、病史、開始使用阿帕替尼的時間，服用藥物的劑量、服用的相關不舒服的感受以及各種臨時措施。③制訂各類常見癥狀評估表及干預方案，在服藥開始即評估各類癥狀發(fā)生的可能性，落實管理措施，包括：住院期間每日測量并記錄血壓，關注血壓波動情況；在剛開始服用的前2個月內，每2周檢查一次尿常規(guī)，之后可以時間間隔長一點，每4周檢查一次，觀察尿液指標；在與患者溝通的過程中，可以建議患者穿透氣、寬松的鞋子，戴比較柔軟的手套及穿質地柔軟襪子，平時不要有過激的運動，同時也要保護好皮膚，避免曬傷，日常可以涂抹黃芩油膏以及尿素軟膏等藥物；飲食方面應該避免吃辛辣等刺激性的食物。隨訪人員應密切監(jiān)測患者的凝血酶原時間（prothrombin time，PT）和國際標準化比率（international normalized ratio，INR），以監(jiān)測患者的出血趨勢和相關癥狀，并在發(fā)現后立即向醫(yī)護人員報告。④出院指導：包括定期服藥時間、不良反應處理辦法以及后續(xù)隨訪時間等。⑤隨訪時間：在患者出院后的1周到患者停藥或者至少12周以內，需要有專人對患者進行隨訪，負責準時提醒患者定時、定量用藥，并詢問患者服用藥物后的相關感受，給出相應的建議以及指導。⑥動態(tài)干預后及時進行結局評價，結局指標包括各個癥狀的發(fā)生率、嚴重度、困擾度的變化情況等；通過科學的評估手段，了解不良反應癥狀的進展，并給予及時干預，對腫瘤患者進行全方位癥狀管理是很有必要的[5]。

1.3 常見不良反應的評價標準 高血壓分級標準見表1。蛋白尿的相關分級標準見表2。手足綜合征的相關分級標準見表3。

表1 高血壓分級標準（NCI-CTC AE 4.0）

表2 蛋白尿的相關分級標準（NCI-CTC AE 4.0）

2 結果

本組患者全部成功隨訪，隨訪時間至2018年12月。所有患者均能按時口服阿帕替尼，部分患者因疾病進展而停藥。本組發(fā)生1例患者因出血減量，出血停止后恢復原劑量繼續(xù)口服；1例患者因出血停止用藥。見表4。

表3 手足綜合征的相關分級標準（NCI-CTC AE 4.0）

表4 癥狀管理后主要不良反應發(fā)生情況

3 討論

對于復雜癌癥的病史以及治療史，目前腫瘤護理的重點是對于相關癥狀開展系統(tǒng)性的管理，從而對惡性腫瘤進行系統(tǒng)的評估以及藥物治療，針對各類癥狀開展針對性的癥狀干預已經成為護理的重點[6]。阿帕替尼在治療晚期胃癌的過程，與藥物相關的常見不良反應的發(fā)生率≥5%，包括血液學毒性（白細胞減少、粒細胞減少和血小板減少等）和非血液學毒性（高血壓、蛋白尿、手足綜合征、乏力及腹瀉等）[7]。大多數的不良反應通過暫時停用藥物或降低劑量，或給予對應藥物治療得以緩解[8]。對于血液學不良反應，根據骨髓抑制的原理，用化療藥物進行針對性的治療；而對于非血液學不良反應，通過暫停給藥、下調劑量及支持對癥處理得以控制和逆轉。阿帕替尼是抗血管生成藥物，尤其是VEGF/VEGFR抑制劑最為常見的不良反應。高血壓的發(fā)生機制可能與抗血管生成藥物抑制血管內皮生長，使作用于血管平滑肌的NO釋放減少，引發(fā)血管收縮，進一步引起血壓升高[9-11]。本組患者中發(fā)生高血壓反應的概率是31.71%，其中血壓高到160/100 mm Hg以上的概率為2.44%，暫時沒有看到發(fā)生4級高血壓的患者，總體發(fā)生的概率與相關報道一致[10]，但3級高血壓發(fā)生率明顯下降，在所有患者服藥初期，均應指導患者低鹽飲食，戒煙酒，每日監(jiān)測血壓，以便發(fā)生異常及時干預，從而使所有患者的血壓反應都能夠得到很好的控制。本組患者發(fā)生蛋白尿不良反應的概率為41.46%，其中發(fā)生3級蛋白尿的概率為2.44%，比相關報道高出0.64%分析原因，本組發(fā)生1例3級蛋白尿患者，因樣本量少，測算出的比率相對較高，無可比性。手足綜合征的發(fā)生率為19.51%，其中3級的發(fā)生率為4.88%，無患者反應嚴重4級的手足反應，結果比相關的數據報道低[11]。手足綜合征是阿帕替尼類分子靶向藥物在臨床應用過程中非常常見的一類不良反應，合理的預防措施是控制阿帕替尼致手足綜合征的重要方法，本組患者在服藥前即開始使用溫水或中藥泡足，其中中藥浸泡法可通過溫熱和藥物刺激作用部位的皮膚和神經來疏通血脈、改善循環(huán)，有試驗數據證明，治療組以中藥復方顆粒（川芎、牡丹皮、黃柏、老鸛草、紅花）浸泡手足，安慰劑組用安慰劑外用，10 d后治療組對比安慰劑組效果提高將近65%[12]。本組患者中，消化道出血的發(fā)生率為4.88%，本組發(fā)生1例患者因出血減量，出血停止后恢復原劑量繼續(xù)口服；1例患者因出血停止用藥。

在癥狀管理理論中，癥狀表示的不一定是目前患者已經發(fā)生的癥狀，更多的表示能夠讓患者處于高危險狀態(tài)下的癥狀，在癥狀出現之前進行一定預防；所以癥狀管理是一個需要不斷調整的過程。癥狀評估應基于患者的個人經歷和個人陳述，并以患者的個人報告為標準。癥狀管理始于對患者癥狀體驗的評估，在癥狀感知開始時進行，并根據時間或患者接受程度進行修改?；颊呷绻谐霈F某種癥狀的危險，有專門的人會提前進行干預。專門從事腫瘤學的護理人員是該癥狀管理團隊不可或缺的一部分，負責評估癥狀，實施特定的癥狀管理措施，協(xié)調團隊，對患者進行健康教育和監(jiān)護，在癥狀管理中優(yōu)勢明顯。在后續(xù)工作中，我們將進一步強化對于從事腫瘤專項護理的護士的培養(yǎng)，使其牢牢掌握癥狀管理理念以及相關技術，重視護士在癥狀管理中的作用。本癥狀管理團隊為患者提供自我監(jiān)測和評估手冊，通過查看其記錄情況了解患者各種癥狀開始發(fā)生時間及嚴重程度，間接了解了患者的依從性，提前落實各項干預措施，針對依從性差的患者及時教育并督促執(zhí)行，提高患者依從性，從而延長患者服藥時間，提高轉移性胃癌患者的治療效果，促進患者盡快康復。