計(jì) 康，潘 明

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201199）

后循環(huán)缺血性眩暈（Posterior circulation ischemic vertigo，PCIV）是由椎-基底動(dòng)脈供血不足所致的短暫、可逆的腦血流循環(huán)障礙，臨床表現(xiàn)以頭暈、站立不穩(wěn)、耳鳴耳聾等為主［1］。目前，西醫(yī)主要用抗血小板聚集、抗凝、溶栓等糾正后循環(huán)缺血狀態(tài)，以改善眩暈癥狀，但不良反應(yīng)較多［2］。中藥治療后循環(huán)缺血性眩暈?zāi)芴岣呋颊叩纳钯|(zhì)量，不良反應(yīng)少?，F(xiàn)將中醫(yī)從氣血論治后循環(huán)缺血性眩暈的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

后循環(huán)缺血性眩暈屬中醫(yī)“眩暈”范疇。病因病機(jī)不外乎風(fēng)、火、痰、虛、瘀［3］。氣血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的兩大物質(zhì)。國醫(yī)大師顏德馨教授推崇氣血理論，診治疾病以“氣為百病之長”“血為百病之胎”為綱，認(rèn)為不論疾病來自何方，首先均干擾氣血的正常功能，而使之紊亂，以致陰陽失去平衡協(xié)調(diào)，經(jīng)脈瘀阻不通，氣血循行失常。這既是疾病的發(fā)病過程，也是疾病的發(fā)病規(guī)律，故重視活血化瘀法［4］。劉愛華等繼承海派顏氏內(nèi)科的學(xué)術(shù)思想，從氣血論治后循環(huán)缺血性眩暈，認(rèn)為本病由于陽氣與精血衰弱，臟腑功能漸減，加之邪氣郁久耗傷氣血，或致瘀血阻塞脈道，經(jīng)絡(luò)失于暢達(dá)所致；或由素體肝腎、腦髓不足，致氣血遲緩、津液失于敷布而氣機(jī)升降失調(diào)，清竅失養(yǎng)致病。因此，本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣血虧虛，標(biāo)實(shí)為脈絡(luò)瘀阻［5］。

2 臨床研究

2.1 血瘀證

瘀血是后循環(huán)缺血性眩暈常見的致病因素。“瘀血致?！钡膶W(xué)術(shù)觀點(diǎn)形成于明清時(shí)期，如“外有因墜損而眩運(yùn)者”（《醫(yī)學(xué)正傳》），“瘀血停滯，神迷眩運(yùn)”（《醫(yī)宗金鑒》），“瘀滯不行，皆能眩暈”（《仁齋直指方》）。瘀血阻絡(luò)、經(jīng)氣閉塞、清陽受阻是導(dǎo)致眩暈的重要原因［6］。因此，治療當(dāng)以活血化瘀為要。任曉晨等［7］將138例隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組采用內(nèi)科常規(guī)治療，試驗(yàn)組采用內(nèi)科常規(guī)治療合用舒腦欣滴丸（當(dāng)歸、川芎），療程4周。進(jìn)行眩暈評(píng)定量表的評(píng)分系統(tǒng)（DARS）、眩暈障礙量表的篩查表（DHI-S）、Barthel指數(shù)測(cè)評(píng)，并檢測(cè)內(nèi)皮素-1（ET-1）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、血管性血友病因子（vWF）、頸動(dòng)脈彩超以及腦血流量。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后DARS、DHI-S、Barthel指數(shù)評(píng)分、腦血流量、ET-1/CGRP均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。ET-1、CGRP、TM、vWF兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示舒腦欣滴丸聯(lián)合內(nèi)科常規(guī)治療后循環(huán)缺血性眩暈可有效改善眩暈癥狀，增加腦血流量，其作用機(jī)制與調(diào)節(jié)ET-1/CGRP比值促進(jìn)血管舒縮功能恢復(fù)有關(guān)。耿彥婷等［8］將127例后循環(huán)缺血性眩暈血瘀證患者隨機(jī)分為對(duì)照組（常規(guī)治療）和試驗(yàn)組（加用舒腦欣滴丸），療程28天。進(jìn)行DHI-S、DARS、血瘀證積分評(píng)價(jià)，并測(cè)定血清血小板α顆粒蛋白-140（GMP-140）、溶血磷脂酸（LPA）及血栓素B2（TXB2）、6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）。結(jié)果舒腦欣滴丸配合治療改善眩暈癥狀及血瘀證積分優(yōu)于常規(guī)治療，尤其在28天時(shí)療效優(yōu)勢(shì)更為顯著（P＜0.05）。此外，舒腦欣滴丸配合治療可下調(diào)GMP-140、LPA、TXB2水平及TXB2/6-keto-PGF1α比值、上調(diào)6-keto-PGF1α水平，結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示舒腦欣滴丸配合治療可以改善血小板活化相關(guān)因子水平，提高療效。

除了內(nèi)服中藥，中醫(yī)外治如針刺、拔罐等亦能活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，具有較好的療效。張海燕等［9］將40例后循環(huán)缺血性眩暈患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組用針刺三重穴加放血療法治療，對(duì)照組用頸項(xiàng)針治療，兩組均連續(xù)治療3周。結(jié)果治療組治療前后眩暈障礙量表評(píng)分變化差值與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后基底動(dòng)脈（BA）、雙側(cè)椎動(dòng)脈（VA）的平均流速（Vm）、收縮期峰流速（Vs）明顯提高（P＜0.05），搏動(dòng)指數(shù)（PI）明顯降低（P＜0.05），較對(duì)照組變化更為明顯（P＜0.05）。提示針刺三重穴加放血療法能顯著改善后循環(huán)缺血性眩暈患者的臨床癥狀，減輕眩暈障礙對(duì)日常生活的影響，改善椎-基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。張凱等［10］將平衡針法、互動(dòng)針法、刺絡(luò)拔罐等療法有機(jī)結(jié)合，并根據(jù)不同證型選取相應(yīng)的穴位，以疏通經(jīng)絡(luò)、舒筋活血、散瘀除痹為基本原則，以調(diào)理督脈與臟腑的功能為重點(diǎn)。臨床痊愈15例，好轉(zhuǎn)13例，無效2例，總有效率93.3%。

2.2 氣血同病

氣和血具有互相依存，相互資生和相互為用的密切關(guān)系。因此，當(dāng)氣病或血病發(fā)展到一定的程度，往往影響到另一方的生理功能而發(fā)生病變，從而表現(xiàn)為氣血同病的證候［11］。后循環(huán)缺血性眩暈臨床常見的氣血同病證候大致可分為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證和氣血兩虛證。

氣滯血瘀證。申珊［12］將后循環(huán)缺血性眩暈患者128例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。兩組均用鹽酸氟桂利嗪膠囊治療，觀察組加用升陽活血湯（葛根、當(dāng)歸、紅花、牛膝、地龍、天麻、姜黃、威靈仙、川芎、菊花、白芍）治療。結(jié)果兩組中醫(yī)證候積分均顯著改善，觀察組的改善更好。總有效率觀察組95.38%，對(duì)照組80.95%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

氣虛血瘀證。陳小兵等［13］將120例后氣虛血瘀型后循環(huán)缺血性眩暈患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，兩組均給予尼莫地平片口服，治療組加用雪蓮?fù)}丸（西洋參、何首烏、槐米、牛膝、肉蓯蓉、天山雪蓮、紅花、川芎、葛根、益母草、蒲黃等）口服，結(jié)果總有效率治療組高于對(duì)照組（P＜0.01）。治療后眩暈癥狀積分治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療后平均血流速度均有明顯改善（P＜0.05），治療組經(jīng)TCD檢查椎-基底動(dòng)脈平均血流速度（Vm）和血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示雪蓮?fù)}丸能夠改善后循環(huán)缺血性眩暈，減輕臨床癥狀，其機(jī)制之一可能與其改變平均椎-基底動(dòng)脈血流速度和血黏度有關(guān)。鄭建彪等［14］將120例后循環(huán)缺血性眩暈患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組口服芪參還五膠囊（黃芪、川芎、當(dāng)歸、地龍、冰片、水蛭、白僵蠶、秦艽、醋大黃、鉤藤、遠(yuǎn)志、梔子、郁金、人參），對(duì)照組口服甲磺酸倍他司汀片。結(jié)果治療組和對(duì)照組總有效率分別為90.00%和68.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示芪參還五膠囊治療后循環(huán)缺血性眩暈氣虛血瘀型有較好臨床療效。史一豐等［15］將98例PCI患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，兩組均給予常規(guī)治療，治療組加用腦安膠囊（人參、當(dāng)歸、川芎、紅花、冰片）治療。結(jié)果總有效率治療組高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組治療后眩暈障礙量表篩查表（DHI-S）和眩暈評(píng)定量表評(píng)分系統(tǒng)（DARS）評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組治療后全血黏度（高切）、血漿黏度、紅細(xì)胞聚積指數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組治療后左椎動(dòng)脈、右椎動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈平均血流速度（Vm）高于對(duì)照組（P＜0.05）。

氣血兩虛證。張艷等［16］將80例符合氣血虧虛型后循環(huán)缺血性眩暈的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例。治療組予歸逆定眩湯（黃芪、太子參、葛根、熟地、白芍、當(dāng)歸、川芎、白術(shù)、茯神、天麻、丹參、遠(yuǎn)志、夜交藤、五味子、醋柴胡、升麻、桂枝、炙甘草），對(duì)照組予氟桂利嗪膠囊，結(jié)果兩組眩暈等癥狀均不同程度緩解。兩組治療后與治療前比較平均血流速度均有明顯改善（P＜0.05），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 實(shí)驗(yàn)研究

鄭燕姣等［17］將40只健康成年新西蘭白兔隨機(jī)分為正常組、模型組、益氣定眩飲組（黃芪、丹皮、當(dāng)歸、地龍、葛根、刺五加、川芎等）以及養(yǎng)血清腦丸組各10只，參照PCIV家兔模型制作方法造模。分別于造模前后及藥物干預(yù)后各檢測(cè)1次左側(cè)椎動(dòng)脈（LVA）、右側(cè)椎動(dòng)脈（RVA）、基底動(dòng)脈（BA）平均血流速度及跳臺(tái)耗時(shí)。結(jié)果藥物干預(yù)后，與模型組比較，益氣定眩飲組、養(yǎng)血清腦丸組在提高LVA、RVA、BA平均血流速度及縮短跳臺(tái)耗時(shí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且益氣定眩飲組平均血流速度改善及縮短跳臺(tái)耗時(shí)優(yōu)于養(yǎng)血清腦丸組（P＜0.05）。提示益氣定眩飲可改善PCIV氣虛血瘀證家兔后循環(huán)供血狀況，提高運(yùn)動(dòng)功能。肖瑤等［18］建立實(shí)驗(yàn)性氣虛血瘀型后循環(huán)缺血性眩暈家兔模型，以西比靈為西藥對(duì)照藥，眩暈寧為中藥對(duì)照藥，并與眩暈定方湯劑進(jìn)行比較，觀察眩暈定顆粒（黃芪、當(dāng)歸、黨參、川芎、牡丹皮、地龍、葛根、丹參等）干預(yù)前后腦干聽覺誘發(fā)電位波峰潛伏期（PL）及峰間潛伏期（IPL）的改變情況。結(jié)果眩暈定顆粒作用于氣虛血瘀型后循環(huán)缺血性眩暈動(dòng)物模型后，其波峰潛伏期Ⅴ波為（5.08±0.18）ms，峰間潛伏期Ⅰ-Ⅴ波為（3.85±0.19）ms，與模型組比較潛伏期明顯縮短（P＜0.01）。眩暈定顆粒、眩暈定湯劑、西比靈各組潛伏期Ⅴ波比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示眩暈定顆?？筛纳颇X干聽覺誘發(fā)電位波峰及峰間潛伏期。研究還發(fā)現(xiàn)，眩暈定顆粒使家兔腦干前庭神經(jīng)核Bcl-2及腦源性神經(jīng)生長因子（BDNF）表達(dá)上調(diào)，并可抑制Bax的表達(dá)［19］。

4 小 結(jié)

從氣血論治后循環(huán)缺血性眩暈，既能緩解癥狀，也可以兼治其本，且安全性高，不良反應(yīng)少。不過，目前仍存在一定的問題，如后循環(huán)缺血性眩暈?zāi)壳吧袩o統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，療效標(biāo)準(zhǔn)缺乏客觀指標(biāo)的支持，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究療效機(jī)制的探討還不夠微觀、深入和全面。因此，應(yīng)對(duì)氣血論治后循環(huán)缺血性眩暈的理論依據(jù)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)深入研究。