王春敏，馬淑霞*，李 玥，吳慶田，楊春佳，張 昆，崔 剛，蘇德望

（1.佳木斯大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，黑龍江 佳木斯 154007；2.佳木斯大學第一附屬醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002）

醫(yī)學微生物學是基礎(chǔ)醫(yī)學中的一門重要學科，是以控制和消滅感染性疾病及與之有關(guān)的免疫損傷性疾病，達到保障和提高人類健康為目的的一門課程[1]。該課程在許多醫(yī)學相關(guān)專業(yè)均有設(shè)置，只是在不同專業(yè)設(shè)置的學時不同。為了遵循教育部“提高人才培養(yǎng)質(zhì)量”的要求，國內(nèi)一線教師嘗試了多種教學改革模式，并取得了可喜的成績[2-4]。但無論采用哪一種教改模式，該課程涉及的所有教材版本都以“三性兩法”作為編寫提綱。因為不同專業(yè)研究和需要解決問題的方向不同，所以，在實際教學中，所有教師都會根據(jù)不同專業(yè)的特點，對“三性兩法”講授的內(nèi)容各有側(cè)重，目的都是為了學生可以勝任今后的臨床工作。筆者結(jié)合自己教學團隊帶教和教學的經(jīng)歷，將我們在臨床醫(yī)學專業(yè)和醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)講授醫(yī)學微生物學的一些想法與大家分享。

1 醫(yī)學微生物學的生物學性狀是認識微生物的基礎(chǔ)

（1）醫(yī)學微生物學的生物學性狀包括形態(tài)、染色性、抗原結(jié)構(gòu)、抵抗力、培養(yǎng)、生化反應及分類等內(nèi)容。其中形態(tài)和染色性可為細菌鑒定提供形態(tài)學依據(jù)。培養(yǎng)是研究微生物學性狀不可缺少的技術(shù)手段，是微生物鑒定的依據(jù)之一，也是細菌進行藥敏試驗的重要環(huán)節(jié)[5-7]。了解抵抗力可以為尋找合適的消毒滅菌方法和切斷傳播途徑提供幫助。了解生化反應為鑒定細菌提供生化依據(jù)。該部分內(nèi)容量大而繁雜，幾乎都需要死記硬背，是學生記憶的難點，但鑒于其在醫(yī)學微生物學“三性兩法”中的基礎(chǔ)地位，一定要使學生有這樣的認知：無論是哪一個專業(yè)，對該部分理論內(nèi)容的學習，思想上要重視，行動上要刻苦，沒有捷徑可走；只有堅持背熟，才能為理解微生物的致病性、微生物學檢查法和防治原則打下堅實基礎(chǔ)。

（2）該部分內(nèi)容的講授在教學模式上不能一刀切，醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)學生的學習應結(jié)合就業(yè)需求，需要加強動手能力和臨床思維能力的培養(yǎng)，可適當縮減這部分內(nèi)容理論學習的學時，增加實驗課學時。如各種細菌染色法的實驗教學中，革蘭染色是區(qū)分革蘭陽性菌與革蘭陰性菌的快捷可靠的方法之一，在患者感染早期的治療中可為醫(yī)生的臨床經(jīng)驗用藥提供依據(jù)。因此，醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)學生對類似于革蘭染色法這樣的基本實驗技能必須熟練掌握，而臨床醫(yī)學專業(yè)學生對該部分內(nèi)容的學習可放寬要求，做到懂原理，能在顯微鏡下看到細菌并會分辨細菌即可，應著重結(jié)合考研和臨床工作需要，把其作為加強綜合知識訓練和臨床思維能力培養(yǎng)的一個環(huán)節(jié)即可。

2 醫(yī)學微生物的免疫性是制訂特異性防護方法的理論基礎(chǔ)

（1）醫(yī)學微生物種類眾多，不同病原微生物具有不同的免疫性。這部分內(nèi)容與醫(yī)學免疫學知識點有許多交叉和融合點。如胞內(nèi)寄生菌和病毒以細胞免疫為主，而胞外寄生菌以體液免疫為主。有些病原微生物（麻疹病毒、破傷風梭菌）感染后可獲得終生免疫或持久免疫；有些病原微生物（流感病毒、金黃色葡萄球菌）免疫不持久，易出現(xiàn)再感染；還有些病原微生物（HIV、淋病奈瑟菌）抗原物質(zhì)易變異甚至出現(xiàn)免疫逃逸現(xiàn)象（HCV、腦膜炎奈瑟菌）[5-7]。因此，教師在授課過程中應該適當運用啟發(fā)式教學法或討論式教學法引導學生歸納整理相關(guān)知識點，使學生能夠理解不同病原微生物為什么需要制訂不同的預防措施。

（2）隨著醫(yī)學微生物學和醫(yī)學免疫學的發(fā)展，有些病原微生物的抗原成分參與致病過程的現(xiàn)象逐漸被認識，如A 族鏈球菌、結(jié)核桿菌及乙肝病毒等均可引起的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型變態(tài)反應，且乙肝病毒感染后還可引起自身免疫損傷，如某些乙肝患者出現(xiàn)的乙肝相關(guān)性腎炎、關(guān)節(jié)炎甚至出現(xiàn)自身抗體等表現(xiàn)[5-7]。病原微生物引起的免疫病理損傷作用在總論及各論部分均有涉及，我們認為講解時最好在各論中重點闡述和橫向比較，使學生逐漸理解和明白某些病原微生物造成感染性疾病的臨床表現(xiàn)復雜多樣的真正原因。

（3）這部分內(nèi)容的講授對于臨床醫(yī)學專業(yè)無疑是重點，最好通過案例講解。醫(yī)學微生物學的很多知識點還需要其他學科的知識融合、補充和支撐。如果只從本學科角度理解病原微生物，難免會產(chǎn)生片面甚至錯誤的判斷。因此，在學習過程中必須對所有學科的學習都要努力學透，融會貫通，還要把相關(guān)學科知識相互滲透。重點應放在引導學生主動分析及多學科知識整合等方面能力的培養(yǎng)上。

3 醫(yī)學微生物的致病性是掌握發(fā)病機制、制訂治療方法的指導思想

（1）醫(yī)學微生物的致病性主要包括致病物質(zhì)、致病機制和所致疾病三部分內(nèi)容。因此，這部分內(nèi)容一定是臨床醫(yī)學專業(yè)的重點內(nèi)容，只有深刻理解該部分內(nèi)容，并與正在學習的病理學、免疫學及病理生理學相關(guān)知識融合，基本上就能把感染性疾病的發(fā)病機制理解透徹，也就能推導出感染性疾病的大部分臨床表現(xiàn)及疾病的發(fā)展進程，為將來傳染病學的病程分析和制訂治療策略打下堅實基礎(chǔ)。以腦膜炎奈瑟菌感染引起化膿性腦脊髓膜炎的致病性推導過程為例：腦膜炎奈瑟菌由鼻咽部侵入，依靠菌毛的作用黏附于鼻咽部黏膜上皮細胞表面，并在局部繁殖，大量繁殖的病菌從鼻咽部黏膜進入血流，引起菌血癥或敗血癥，該患者一定出現(xiàn)發(fā)熱，此時可繼續(xù)引導學生根據(jù)已經(jīng)掌握的解剖學、生理學及病理學知識，推導出：①如果此時血中細菌大量繁殖，菌體在裂解時釋放大量內(nèi)毒素，就可引起微循環(huán)衰竭、內(nèi)毒素休克及DIC。②如果腦膜炎奈瑟菌經(jīng)血流突破血腦屏障到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦脊髓膜出現(xiàn)化膿性病變時必有炎性滲出、水腫，引起顱壓升高，必定會出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐或頸項強直等腦膜刺激癥狀等臨床表現(xiàn)。③因該菌所致的腦脊髓膜化膿性病變，又可推導出患兒出現(xiàn)后遺癥的概率增加。④因嬰幼兒血腦屏障發(fā)育尚未完善，推導出流腦多見于兒童。

（2）如果條件允許，這部分內(nèi)容最好以PBL 方式輔助教學[8-9]，在教學中，提供典型感染性疾病的臨床病例，然后提出相應的思考題。如該疾病可能由哪些病原微生物引起？臨床上需進一步檢查哪些指標進行證明？怎樣進行鑒別診斷？如何進行相關(guān)的防治等。學生分組搜索相關(guān)文獻資料并討論，教師總結(jié)與答疑。通過PBL 教學法的部分課時實踐，可明顯提高學生的主動學習能力，在學習中也培養(yǎng)了團隊協(xié)作精神。在學習過程中逐步體會只有一系列相關(guān)基礎(chǔ)課程的內(nèi)容交叉融合才能解釋和闡述清楚病原微生物的致病機制。

（3）這部分內(nèi)容學習還可以建議臨床專業(yè)學生按照某種相同特性，將所有學過的病原微生物知識分類記憶。比如，引起食物中毒的細菌有哪些？引起化膿性病變的細菌有哪些？引起腹瀉的病原微生物有哪些？引起腦膜炎的病原微生物有哪些？易產(chǎn)生耐藥性的細菌有哪些？在總結(jié)的過程中，學生既對以前學過的內(nèi)容進行了梳理和強化復習，又可激發(fā)學生學習的興趣。檢驗醫(yī)學技術(shù)專業(yè)學生對于這部分內(nèi)容學習要求可適當放寬松，比如致病機制達到理解程度即可，而利于培養(yǎng)和鑒定細菌的標本采集時間和方法等必須達到熟練掌握才可以。

4 醫(yī)學微生物的檢查法是診斷感染性疾病的重要輔助方法

（1）醫(yī)學微生物的檢查法最終目的是提供快速準確的病原學診斷，指導醫(yī)師合理使用抗生素、抗真菌藥物和抗病毒藥物，達到治療、控制和預防傳染病。不同致病微生物的生物學不同特點，決定了微生物學診斷方法不同，其服務于診斷的功能又決定了實驗方法不可過于繁雜和過于耗時，同時特異性要強、敏感性要高。因此，檢驗方法隨著醫(yī)學的進展不斷修正、不斷更新。對該部分的學習絕不可采取死記硬背的方法，要引導學生從病原微生物的結(jié)構(gòu)特點、獨特抗原成分或產(chǎn)生的毒素和機體產(chǎn)生的抗體等方面尋找診斷方法。

（2）標本的采集、運送和保存方法是檢驗的基礎(chǔ)，所以對不同病原微生物感染檢出率的影響因素要非常清楚才行。例如，同樣是從痰標本中檢菌，如懷疑結(jié)核桿菌感染和懷疑肺炎雙球菌感染對標本的處理方法差別很大。另外，不同病原微生物的生物學特點不同，其微生物學的檢查方法就不同。雖然病原微生物的診斷方法有多種，但程序大致是一樣的，這部分內(nèi)容的講授要依據(jù)專業(yè)性質(zhì)和微生物的種類分別對待。如根據(jù)結(jié)核桿菌細胞壁脂類含量高和代時較長的特點決定了痰涂片查抗酸陽性細菌和PCR 方法是臨床常用的診斷方法。而肺炎雙球菌的莢膜特點決定了痰涂片時，利用革蘭染色即可初步診斷，如果再加上莢膜腫脹實驗和/或菊糖發(fā)酵實驗即可確定診斷。因此，只要引導臨床醫(yī)學專業(yè)學生在理解病原微生物分離鑒定程序后，知道用什么方法又快又準確地鑒定病原微生物，會正確開出檢驗申請單，會解釋或者會分析檢驗報告單即可。但對于醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)來說，除要掌握以上內(nèi)容外，還必須掌握實驗原理、試驗方法及清楚哪些因素可能會影響到結(jié)果的準確性及特異性，從多個環(huán)節(jié)減少影響因素對結(jié)果的干擾。如采集糞便標本檢測痢疾桿菌，標本采集部位、溫度、pH 值和保存時間對檢驗結(jié)果均有影響，這就決定檢測痢疾桿菌的糞便標本要取黏液膿血便并要及時送檢或用含甘油的緩沖培養(yǎng)基來保存標本。另外，在醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)授課時，對于生物安全問題的教育要比臨床醫(yī)學專業(yè)要求嚴格一些[10-11]。

5 醫(yī)學微生物的特異防治原則是研究和學習醫(yī)學微生物學的最終目標

醫(yī)學微生物的特異防治原則是醫(yī)學微生物學“三性兩法”中最后一項內(nèi)容，它包括預防和治療兩項內(nèi)容的實施原則，是運用已經(jīng)掌握的病原微生物特性，推導出預防傳染病的原則和治療感染性疾病的策略；是人類運用當下掌握的理論基礎(chǔ)知識和先進技術(shù)手段控制和消滅感染性疾病最實用的指導思想和策略。通過這部分內(nèi)容的學習，學生應該清楚對傳染病的預防應該有哪些預防原則，如從哪些方面著手預防，需要群體預防還是個體預防，需要計劃免疫還是易感人群免疫，需要免疫多少次，免疫保護可持續(xù)多長時間，需要主動免疫還是被動免疫等。關(guān)于治療，因為藥理學及相關(guān)臨床專業(yè)課程尚未開設(shè)，所以關(guān)于微生物感染的治療只要清楚治療原則即可，具體治療策略等進入臨床專業(yè)課中再詳細學習。臨床醫(yī)學專業(yè)學生對病原微生物的預防和治療均要求達到掌握，而醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)學生只對預防達到掌握程度即可。

醫(yī)學微生物學是介于基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學之間的重要橋梁課程，與感染性疾病和傳染性疾病密切相關(guān)。通過醫(yī)學微生物學的學習，要注重對學生能力和素質(zhì)的培養(yǎng)，使學生掌握病原微生物的生物學特性與致病性，認識人體對病原微生物的免疫作用，感染與免疫的相互關(guān)系；了解當前微生物學的新進展以及尚未解決的問題，能運用醫(yī)學微生物學的基礎(chǔ)理論和基本技能，掌握傳染病及與微生物感染有關(guān)的其他疾病的診斷方法、預防和治療的基本原則。雖說醫(yī)學微生物學的目的如上所說已經(jīng)非常明確，但由于專業(yè)研究和服務方向不同，學時設(shè)置也不同，教學內(nèi)容不可能做到全覆蓋。因此，筆者教學團隊認為對病原微生物的“三性兩法”必須根據(jù)不同專業(yè)定位分別有所側(cè)重、有所取舍。