陳慶慶，李夢曉，黃彬洋，楊 琳

（四川護理職業(yè)學院，四川 成都 610000）

1 社區(qū)康復概念的演變

1978年，在國際初級衛(wèi)生保健大會上，WHO首次提出了社區(qū)康復（Comumunity-based Rehabilitation，CBR），之后在全球迅速發(fā)展，目的是使發(fā)展中國家殘疾人獲得康復服務[1]。WHO對社區(qū)康復的概念最早是這樣描述的：利用優(yōu)質的社區(qū)資源為殘疾人提供衛(wèi)生保健和康復服務，尤其是在低收入國家。早期的CBR服務項目主要集中在物理治療、輔助裝置、藥物或手術介入，有條件的社區(qū)通過技術培訓或者創(chuàng)收項目引進了教育活動和殘疾人就業(yè)機會[2]。2004年，國際勞動組織（International Labor Organization，ILO）、聯(lián)合國教科文組織（United Nations Educational，Scientific and Cultural Organization，UNESCO） 和 WHO出版了第一部CBR聯(lián)合意見書，將CBR重新定義為：是一項通過殘疾人及其家屬、社區(qū)、政府和社會各界力量在醫(yī)療、教育、職業(yè)、社會和其他服務等方面提供康復服務保障，共同促進CBR項目的開展，以實現(xiàn)緩解貧困、殘疾人享有機會平等的康復資源、社會融入等的社區(qū)康復總體發(fā)展的戰(zhàn)略措施[2]。由此可見，社區(qū)康復是一種新的康復理念，即在政府主導和社會各界支持下，統(tǒng)籌利用康復資源，以城鄉(xiāng)社區(qū)為基地，以解決殘疾人的康復需求為前提，應用適宜康復技術，調動殘疾人及其家屬參與的積極性，以實現(xiàn)殘疾人全面康復為目標[3]。

2 我國社區(qū)康復發(fā)展歷程

20世紀80年代，殘疾人社區(qū)康復理念引入我國[4]，之后其方法與理念逐步在國內試點。1986年，廣東、山東等省市首次開展了社區(qū)康復的試點。1988年，白內障復明手術、聾兒聽力訓練和小兒麻痹癥后遺癥矯治手術在基層開展，開啟了我國為基層殘疾人提供康復服務的途徑。2002年，第三次全國殘疾人康復工作會議確定了社區(qū)康復是實現(xiàn)我國殘疾人“人人享有康復服務”這一宏偉目標的基礎和關鍵。2005年，《關于印發(fā)〈進一步將社區(qū)康復納入城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務的意見〉的通知》以及《關于開展全國殘疾人社區(qū)康復示范區(qū)活動的通知》等文件的出臺，要求各省市以點帶面推動社區(qū)康復工作的開展；2008年，國務院印發(fā)《關于促進殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》，要求大力開展社區(qū)康復，對社區(qū)康復人員的培訓、服務網(wǎng)絡建設及場地條件提出了要求；2009年，兩次全國殘聯(lián)康復工作會議的召開，要求啟動全國社區(qū)康復師資的培訓工作，進一步明確社區(qū)康復實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務的戰(zhàn)略意義”；2006—2010年間，修訂實施了《中華人民共和國殘疾人保障法》，陸續(xù)出臺了《中共中央國務院關于促進殘疾人事業(yè)發(fā)展的意見》《國務院辦公廳關于加快推進殘疾人社會保障體系和服務體系建設指導意見》等重要政策，進一步強調對社區(qū)康復的重視，要求完善社區(qū)康復服務網(wǎng)絡，大力發(fā)展社區(qū)康復，社區(qū)康復發(fā)展邁入新的發(fā)展階段[5]。2015年，《社區(qū)康復“十二五”實施方案》出臺，標志著我國殘疾人社區(qū)康復進入規(guī)范化實施期[6]，方案中提出要充分利用社區(qū)資源，規(guī)范城市社區(qū)康復的開展，確保提高對殘疾人的康復服務質量。2016年，習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強調“要重視重點人群健康，努力實現(xiàn)殘疾人‘人人享有康復服務’的目標”，這進一步加大了各級政府及社會力量對社區(qū)康復的支持力度。2016年8月，為使殘疾人享有基本民生和平等康復的權益，加快社區(qū)康復專業(yè)人才隊伍建設，國務院又印發(fā)了《“十三五”加快殘疾人小康進程規(guī)劃綱要》[7]。這些政策的出臺，標志著我國社區(qū)康復將迎來更好的發(fā)展機遇。綜上可見我國社區(qū)康復的發(fā)展由弱到強，由局部試點到全國推廣，由城市向農(nóng)村拓展，對社區(qū)康復的應用也是由模糊的國外理念到結合中國國情的推廣。

3 社區(qū)康復模式的研究

3.1 社區(qū)康復管理模式

政府主導，多部門協(xié)作的社區(qū)康復工作模式。廣東省惠州市采取政府主導，即市、縣殘工委康復辦公室領導社區(qū)康復工作小組開展社區(qū)康復工作。同時由殘聯(lián)牽頭，吸納各級醫(yī)療機構和教育機構專業(yè)人士組成技術指導團隊，全面負責社區(qū)康復技術的指導、宣傳、培訓與監(jiān)督的多部門合作，全社會參與的社會化分工的工作模式[8]。石家莊市城區(qū)社區(qū)康復的開展是由分管區(qū)長負責全面的組織管理工作，各相關部門成員組成康復工作領導小組，在石家莊市康復醫(yī)院成立康復技術指導中心，負責專業(yè)技術的指導與培訓，在社區(qū)衛(wèi)生院和社區(qū)殘疾人活動中心設康復站，配備責任醫(yī)生和社區(qū)康復協(xié)調員，負責開展康復知識的普及宣傳和心理疏導等社區(qū)康復服務工作[9]。北京市朝陽區(qū)經(jīng)過兩年的努力，社區(qū)康復工作取得了一定的成就，成為北京市參加全國殘疾人社區(qū)康復示范區(qū)培育活動的代表[10]。其社區(qū)康復工作的開展模式是：首先，政府部門將殘疾人工作列入政府工作內容，在區(qū)政府和各街鄉(xiāng)成立殘疾人社區(qū)康復領導小組，組長主要由區(qū)、街、鄉(xiāng)領導擔任，技術指導方面，依托社區(qū)醫(yī)院資源，設立康復室，成立社區(qū)康復專家技術指導組，開展社區(qū)技術知識的指導與康復知識的宣傳普及。同時，建立了社區(qū)康復轉介制度，對于社區(qū)無法滿足的康復需求向上級康復指導中心進行轉診；另外，政府還開展醫(yī)療保險購買服務，對殘疾人康復所產(chǎn)生的費用進行補貼，以促進社區(qū)康復的可持續(xù)發(fā)展?？梢?，根據(jù)我國的國情，目前我國社區(qū)康復管理模式大體是由政府部門主導，依托殘聯(lián)和康復醫(yī)療機構的資源，多部門協(xié)作開展工作，還需社會各界力量的參與，以推動社區(qū)康復快速有效發(fā)展。

3.2 社區(qū)康復團隊組建模式

3.2.1 以醫(yī)生為主導的康復團隊模式 物理治療師和作業(yè)治療師在社區(qū)康復團隊中扮演著十分重要的角色。國際社區(qū)康復團隊由全科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、護士、物理治療師、作業(yè)治療師及社會工作者等共同組成的多學科協(xié)作團隊[11]。由于我國社區(qū)醫(yī)療資源有限，社區(qū)康復發(fā)展相對滯后，目前我國還沒有形成系統(tǒng)的、標準化的社區(qū)康復治療團隊。王穎等[12]探討發(fā)展適合我國國情的社區(qū)康復方式，其調查結果顯示：64.8%的人認為社區(qū)康復工作的開展可由全科醫(yī)生全面負責，80.0%的人認為社區(qū)康復醫(yī)療工作的開展需要全科醫(yī)生和專業(yè)康復醫(yī)生共同承擔才能保障社區(qū)康復的服務質量；65.6%的人認為開展社區(qū)康復的主要難題是缺乏經(jīng)濟實力，社會支持力度不夠；50.4%的人認為社區(qū)康復醫(yī)療工作的順利開展離不開完善的社會保障體系作保障；59.2%的人認為教會患者家屬進行康復訓練是有效提高康復質量，適合我國國情的社區(qū)康復服務方式；還有一部分人認為需要訓練一批志愿者參與；68.0%的人認為開展社區(qū)康復醫(yī)療首次應該加強康復知識的宣傳普及。由此可見，在社區(qū)以全科醫(yī)生為主、?？瓶祻歪t(yī)生為輔的社區(qū)康復模式是適合我國國情的。王林[13]研究通過神經(jīng)?？漆t(yī)生的社區(qū)康復干預對腦卒中恢復期患者功能預后的作用，其研究團隊將198例腦卒中患者隨機分為干預組和對照組，干預組措施包括對患者、家屬及照護者進行簡單康復技術的指導、心理指導，通過講座、宣傳手冊等方式進行腦血管病康復知識宣教，在患者出院后1周給予第一次干預，之后按每隔1個月、2個月、3個月進行隨訪。對照組不進行任何干預，結果發(fā)現(xiàn)由神經(jīng)?？漆t(yī)生參與的康復干預可以有效提高患者日常生活能力。

3.2.2 以護士為主導的康復團隊模式 梁月香等[14]探討社區(qū)護理對腦卒中偏癱患者生活質量的影響，將113例出院患者隨機分為干預組和對照組，干預措施包括肢體康復訓練、心理咨詢、健康教育、醫(yī)療指導等方面，結果表明，社區(qū)護理干預組在基礎性日常生活能力、工具性日常生活能力及心理狀態(tài)方面均較對照組明顯改善。虞嵐等[15]通過社區(qū)康復護士上門康復服務，對患者的康復訓練，對家屬的培訓和指導，讓患者和家屬觀看自編的康復操視頻，經(jīng)過3個月的康復護理干預，其有效率達82.14%，反之，家屬參與度低的，患者肢體功能預后較差。馮正儀等[16]將60名腦卒中后遺癥患者由經(jīng)過培訓的社區(qū)護士按“家庭康復護理干預方案”實施干預，以分析腦卒中家庭康復護理干預的有效性。結果顯示：經(jīng)過干預，患者在步行能力、日常生活能力、情緒方面均有所改善，同時也提高了家屬規(guī)范的照護能力。

4 社區(qū)康復適宜技術的臨床應用

物理治療和作業(yè)治療是社區(qū)神經(jīng)康復兩個基本組成部分[11]。Van Peppen等[17]研究以任務為導向的物理治療對腦卒中患者生活自理能力的影響，研究發(fā)現(xiàn)，康復治療可改善生理損傷層面造成的肌力低下。Steultjens等[18]證實了社區(qū)作業(yè)治療可提高患者日常生活能力、社會參與能力，改善上肢與手的功能、肌張力及認知功能。

邵爽等[19]探討社區(qū)康復簡易技術對腦卒中患者運動功能和日常生活能力的影響，將48例患者隨機分為對照組22例和治療組26例，治療組進行集體訓練，包括臥位的體位擺放、翻身訓練及床上自我輔助練習平舉、上舉過頭、側舉、指鼻、橋式運動等。治療3個月后，治療組的運動功能和日常生活活動能力與對照組相比較顯著增加，差異有顯著性（P＜0.05）。于健君等[20]將737例腦卒中患者隨機分為對照組與康復組，康復組給予規(guī)范的社區(qū)康復治療，包括良姿位的擺放、床上翻身、體位轉移、平衡訓練、上下階梯訓練、手功能訓練等，對照組只給予一般的常規(guī)內科治療與中醫(yī)治療。經(jīng)過5個月的規(guī)范社區(qū)康復治療，結果顯示康復組各階段運動功能評分顯著高于對照組（P＜0.01）。吳礦文等[21]采用“邊說邊做”集體康復訓練模式，對70例腦卒中患者采用良姿位及轉移訓練、患肢感覺訓練、坐位上肢訓練、坐位下肢訓練，坐到站的轉移、日常生活能力訓練等簡易適宜康復技術進行了3個月的集體康復訓練，結果顯示患者運動功能、日常生活能力、社會活動能力都顯著提高，能夠很好地改善患者的生活質量。Pothuma認為，集體康復訓練，患者可以分享與傾訴，鼓勵與支持，獲得信心與希望，獲得歸屬感[22]；Cotton等[23]認為，通過小組康復訓練可以刺激和激勵患者自主學習與主動參與，促進運動技能的學習，提高日常生活能力與社會參與能力。江曉峰等[24]提出社區(qū)康復應采用以物理治療結合作業(yè)治療為主的綜合療法，包括良姿位擺放、翻身、體位轉移、坐位訓練、步行訓練、職業(yè)康復、家庭環(huán)境改造、簡易家庭支具的制作、加強健康宣教等，把患者的日常生活能力、步行能力、社會交流能力和部分職業(yè)工作能力作為康復目標與結局。此外，對伴隨有吞咽障礙與言語障礙的患者，還需進行吞咽與言語功能訓練。

可見，大量的研究[25]都表明支持性早期出院和以目標為導向的社區(qū)物理治療及作業(yè)治療可有效提高患者的日常生活能力、步行能力、社交能力。

5 社區(qū)康復發(fā)展存在的問題與改進措施

5.1 社區(qū)康復工作與大局融入有待加快

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《國家殘疾人預防行動計劃（2016—2020年）》《城鄉(xiāng)社區(qū)服務體系建設規(guī)劃（2016—2020年）》等的發(fā)布，我國社區(qū)康復工作還未融入國家政策大局中，未形成政府主導、部門配合、社會參與、資源共享的有效工作模式。改進措施：加強統(tǒng)籌規(guī)劃，強化政府責任，加強督查落實，著力解決殘疾人的實際問題與現(xiàn)實利益，充分發(fā)揮社會力量、殘疾人組織和市場機制作用，實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務”。

5.2 社區(qū)康復保障制度與服務模式尚需完善

社區(qū)康復的保障性政策欠缺；殘疾人康復服務供給方式和途徑單一，缺少創(chuàng)新。改進措施：加強組織領導，突出政府責任，加大投入力度；加強統(tǒng)籌規(guī)劃，進一步完善《殘疾人預防和殘疾人康復條例》相關配套政策和制度體系，將社區(qū)康復進一步納入社區(qū)建設規(guī)劃，融入社區(qū)服務、健康服務等框架中。探索政府、市場、社會力量等參與的多元化的社區(qū)康復服務模式，從服務內容到形式、從流程到效果、從標準到質量，突破傳統(tǒng)，努力創(chuàng)新。

5.3 社區(qū)康復人才隊伍能力有待提升

目前，社區(qū)康復人員多為社區(qū)管理人員，未受過專業(yè)化教育或培訓，專業(yè)化水平不高，而康復專業(yè)人才隊伍總體數(shù)量不足、質量不高，殘疾人得不到有效的、精準的康復服務。改進措施：社區(qū)職業(yè)發(fā)展環(huán)境需進一步優(yōu)化，鼓勵和支持高等學校、職業(yè)學?？祻蛯I(yè)學生下到基層，參與社區(qū)康復的管理與技術培訓，提升社區(qū)康復人員的整體素質和專業(yè)水平。

5.4 社區(qū)康復資源分配不均衡

由于我國地域廣闊，農(nóng)村殘疾人口基數(shù)相對城市大，城鄉(xiāng)康復資源分布與社區(qū)康復發(fā)展均不均衡，導致城鄉(xiāng)殘疾人社區(qū)康復服務差距大，殘疾人對有效社區(qū)康復服務的獲得感低。對社區(qū)康復的研究也多局限于發(fā)展好的示范區(qū)，對鄉(xiāng)村及經(jīng)濟相對落后的區(qū)域研究甚少。改進措施：強化政府責任，推進落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的康復服務站設置，加大財政投入，以重點項目帶動社區(qū)康復的發(fā)展。同時，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室人員及社區(qū)康復協(xié)調員的培訓，增加康復志愿者，整合利用各級康復資源，逐步縮小城鄉(xiāng)殘疾人社區(qū)康復服務差距。

5.5 社區(qū)康復適宜技術研究面窄

目前對腦卒中社區(qū)康復適宜技術的研究較多，而對腦外傷、多發(fā)性硬化、帕金森等神經(jīng)系統(tǒng)及肌骨系統(tǒng)疾病相關社區(qū)康復適宜技術研究甚少，且缺少統(tǒng)一的操作標準。改進措施：加大不同系統(tǒng)疾病社區(qū)康復適宜技術的研究，在行業(yè)專家的指導下逐一建立統(tǒng)一的操作標準。