王冰，孫海寧，于秀淳，付志厚，康健

(解放軍第九六〇醫(yī)院骨科，山東 濟(jì)南 250031)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是中老年人群最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)疾病之一，常首發(fā)于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室[1]。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，Goodfellow等[2-3]設(shè)計(jì)了模擬半月板的活動(dòng)襯墊型人工單髁置換手術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)用于治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)病，并逐步改進(jìn)到當(dāng)前的Oxford第三代人工單髁關(guān)節(jié)假體[4]。近年來(lái)該手術(shù)方式已經(jīng)取得了和傳統(tǒng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)近似的臨床效果，并且得到了越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的關(guān)注和應(yīng)用[5-9]。但是對(duì)于UKA手術(shù)適應(yīng)證、并發(fā)癥以及假體翻修率，目前仍存有爭(zhēng)議[10-13]。患者的選擇一直以來(lái)都被視為是影響單髁假體使用壽命的重要因素之一[14-16]，Kozinn和Scott[17]首次提出了單髁置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，雖然在當(dāng)時(shí)缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)支持且相對(duì)保守，但至今仍被繼續(xù)沿用。其將髕股關(guān)節(jié)退變視作UKA的禁忌證之一。隨著當(dāng)代單髁假體設(shè)計(jì)的不斷完善及手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，近年來(lái)不斷有學(xué)者提出髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙退變并未影響UKA臨床療效[18-20]，但既往文獻(xiàn)提出的對(duì)術(shù)前髕股關(guān)節(jié)退變程度的判斷評(píng)估方式不明確。本研究回顧性分析我中心應(yīng)用Oxford UKA治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者共500例的隨訪結(jié)果，分析髕股關(guān)節(jié)退變對(duì)UKA臨床療效與假體生存率的影響，探討髕股關(guān)節(jié)退變程度的術(shù)前評(píng)估方式。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)證實(shí)為初發(fā)的單側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線片提示內(nèi)側(cè)間室骨對(duì)骨表現(xiàn)，外側(cè)間室間隙正常，髕股關(guān)節(jié)間室影像學(xué)退變程度并不作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；(2)臨床癥狀表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙疼痛為主，不伴有髕前痛或伴有輕度髕前痛；(3)前交叉韌帶與內(nèi)側(cè)副韌帶連續(xù)性與張力完好，允許有前交叉韌帶表面滑膜層的部分損傷；(4)膝關(guān)節(jié)固定性屈曲畸形<15°，內(nèi)翻畸形允許存在但必須在屈膝90°位時(shí)可糾正；(5)年齡與體重不再作為選擇標(biāo)準(zhǔn)；以上符合Oxford UKA假體設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)報(bào)道長(zhǎng)期假體生存時(shí)提出的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)其他關(guān)節(jié)疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)結(jié)核、骨腫瘤以及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折急性期等；(2)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室嚴(yán)重退變，或合并膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形；(3)曾接受同側(cè)膝關(guān)節(jié)截骨術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)；(4)不能耐受手術(shù)的患者；(5)隨訪資料不齊全，或不能配合完成隨訪工作的患者。

1.2 一般資料 自2007年4月至2017年4月，我院應(yīng)用UKA手術(shù)治療單側(cè)膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎共522例，依據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入U(xiǎn)KA手術(shù)患者500例，全部假體選擇Oxford第三代活動(dòng)襯墊型單髁假體系統(tǒng)，骨水泥型，股骨髁為單柱假體。其中男性176例(35.2%)，女性324例(64.8%)；年齡43～91歲，平均(61.12±8.63)歲；體重指數(shù)19.3～35.6 kg/m2，平均(23.7±3.26)kg/m2。

根據(jù)Iwano[21]基于髕骨軸位X線片表現(xiàn)提出的髕股關(guān)節(jié)退變的影像學(xué)分級(jí)進(jìn)行分組，0級(jí)：髕股關(guān)節(jié)間隙正常，內(nèi)外側(cè)對(duì)稱；1級(jí)：間隙輕微狹窄，關(guān)節(jié)間隙最窄距離大于3 mm；2級(jí)：間隙中度狹窄，關(guān)節(jié)間隙最窄距離小于3 mm，但未達(dá)到骨對(duì)骨程度；3級(jí)：間隙重度狹窄，部分關(guān)節(jié)間隙呈骨對(duì)骨接觸，接觸面積小于1/4；4級(jí)：間隙嚴(yán)重狹窄，關(guān)節(jié)間隙呈骨對(duì)骨接觸，接觸面積大于1/4(見(jiàn)圖1)。本研究中0～1級(jí)患者共104例(20.8%)，2級(jí)179例(35.8%)，3級(jí)182例(36.4%)，4級(jí)35例(7.0%)。

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)前常規(guī)行髕骨軸位片評(píng)估髕股關(guān)節(jié)退變程度，攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、負(fù)重正側(cè)位、下肢全長(zhǎng)位X線片明確內(nèi)側(cè)間室退變以及下肢力線情況，針對(duì)韌帶功能及外側(cè)間室退變程度存疑問(wèn)的患者，補(bǔ)充行膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力位X線片及膝關(guān)節(jié)MRI檢查進(jìn)一步明確。術(shù)前與術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用第一代頭孢類抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用利伐沙班片10 mg qd預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后即刻開(kāi)始股四頭肌主動(dòng)收縮練習(xí)，24 h后拔除引流管，術(shù)后第1天開(kāi)始主動(dòng)進(jìn)行直腿抬高鍛煉與膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，第2～3天下地扶拐部分負(fù)重行走活動(dòng)，術(shù)后2周予以拆線。

a 1級(jí)：間隙輕微狹窄 b 2級(jí)：間隙中度狹窄 c 3級(jí)：間隙重度狹窄 d 4級(jí)：間隙嚴(yán)重狹窄

1.4 隨訪及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 全部患者手術(shù)均由同一組關(guān)節(jié)外科專業(yè)醫(yī)師完成。由非手術(shù)醫(yī)療小組人員對(duì)患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年以及之后每年進(jìn)行隨訪，行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、下肢全長(zhǎng)位X線片評(píng)估假體的位置，記錄術(shù)后末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of movement，ROM)，記錄膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(knee society score，KSS)[22]與牛津膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Oxford knee score，OKS)[23]評(píng)估臨床療效，記錄術(shù)后所有并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量采用均值表示，分類變量采用百分比表示；單髁關(guān)節(jié)假體生存率、不同髕股關(guān)節(jié)退變程度對(duì)假體生存率的影響采用Kaplan-Meier生存分析進(jìn)行評(píng)估，任何原因造成的假體翻修作為終點(diǎn)，包括更換、取出假體或假體任一組件；術(shù)前與術(shù)后的ROM、KSS、OKS采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；各組之間術(shù)后ROM、KSS、OKS采用單因素方差分析進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間2～12年，平均為(6.27±1.97)年。根據(jù)髕股關(guān)節(jié)影像學(xué)分級(jí)分組：0～1級(jí)組患者104例(20.8%)，2級(jí)組179例(35.8%)，3級(jí)組182例(36.4%)，4級(jí)組35例(7.0%)。其中認(rèn)為，3級(jí)以上患者存在髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，占43.4%(217/500)。KSS評(píng)分由術(shù)前平均(59.03±5.59)分，改善至術(shù)后的(93.80±3.45)分(t=-116.09，P<0.05)；OKS評(píng)分由術(shù)前平均(23.83±2.45)分，提高至術(shù)后的(45.61±3.83)分(t=-110.23，P<0.05)；膝關(guān)節(jié)ROM術(shù)前平均(110.40±6.84)°，術(shù)后平均(117.11±9.68)°(t=-12.88，P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 UKA手術(shù)前后關(guān)節(jié)ROM、KSS、OKS結(jié)果比較

500例患者中共有20例(4%)發(fā)生并發(fā)癥，其中聚乙烯活動(dòng)半月板襯墊脫位發(fā)生率最高，共12例(2.4%)；1例患者(0.2%)術(shù)后2年出現(xiàn)遲發(fā)性深部感染，經(jīng)規(guī)范抗感染治療無(wú)效后行二期人工全膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)，脛骨側(cè)假體加墊片以及延長(zhǎng)桿；4例患者(0.8%)出現(xiàn)股骨髁側(cè)假體松動(dòng)(含2例繼發(fā)襯墊脫位病例)，其中3例進(jìn)行單髁關(guān)節(jié)翻修，1例予以人工全膝關(guān)節(jié)翻修；2例(0.4%)出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊反復(fù)無(wú)菌性積液，予以關(guān)節(jié)抽液并物理治療后恢復(fù)，恢復(fù)時(shí)間平均8個(gè)月；2例(0.4%)術(shù)后半年時(shí)間出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，頻繁出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞索癥狀，行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)取出后絞索癥狀消失，取出物均為骨性游離體，考慮與關(guān)節(jié)邊緣骨贅剝脫有關(guān)；1例(0.2%)術(shù)后膝關(guān)節(jié)持續(xù)不明原因疼痛，保守治療并功能康復(fù)鍛煉1年后恢復(fù)。本組病例中未出現(xiàn)深靜脈血栓、膝骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展、假體周圍骨折等其他并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后髕股關(guān)節(jié)退變或髕前痛癥狀加重等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

500例人工單髁關(guān)節(jié)置換十年假體生存率為96.0%(見(jiàn)圖2)。各組間比較，術(shù)前髕股關(guān)節(jié)0～1級(jí)組假體生存率為98.9%，2級(jí)組為92.7%，3級(jí)組為97.8%，4級(jí)組為96.0%(見(jiàn)圖3)。髕股關(guān)節(jié)不同程度的退變并未影響人工單髁關(guān)節(jié)假體生存率，χ2=4.16，P=0.24，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在臨床療效方面，盡管各組患者術(shù)后ROM及KSS評(píng)分均未發(fā)現(xiàn)顯著不同，但髕股關(guān)節(jié)退變程度對(duì)術(shù)后OKS評(píng)分有顯著影響，F(xiàn)=10.63，P=0.00，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。髕股關(guān)節(jié)影像學(xué)級(jí)4級(jí)患者與其余各級(jí)相比，術(shù)后OKS評(píng)分有顯著降低，影響臨床療效。

圖2 500例患者Kaplan-Meier生存函數(shù)示意圖

圖3 不同髕股關(guān)節(jié)退變程度Kaplan-Meier生存函數(shù)示意圖

表2 術(shù)后不同髕股關(guān)節(jié)退變影像學(xué)分級(jí)的ROM、KSS、OKS比較

3 討 論

隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)與假體設(shè)計(jì)的發(fā)展，人工單髁關(guān)節(jié)置換手術(shù)越來(lái)越受到關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的關(guān)注。UKA只處理病變間室，最大限度地保留了關(guān)節(jié)骨量以及韌帶功能，能夠配合微創(chuàng)切口進(jìn)行手術(shù)，膝關(guān)節(jié)早期功能康復(fù)快[24]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床研究均證實(shí)UKA能夠減輕疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高關(guān)節(jié)功能評(píng)分，中短期臨床療效令人滿意[8，25-26]。Murray等[4]最早報(bào)道了Oxford第三代活動(dòng)平臺(tái)假體系統(tǒng)的10年生存率為98%，Pandit等[27-28]報(bào)道1 000例Oxford UKA假體10年生存率為94%，15年生存率為91%，本研究中500例UKA手術(shù)治療單側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的中長(zhǎng)期臨床隨訪結(jié)果顯示，10年假體生存率為96%，并且UKA能夠顯著改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度ROM，明顯提高術(shù)后KSS與OKS評(píng)分，臨床療效可靠。

為了取得更好的臨床療效，達(dá)到更好的術(shù)后效果，術(shù)前患者的選擇非常重要，然而對(duì)于手術(shù)指征目前爭(zhēng)論最大的就是髕股關(guān)節(jié)退變是否影響人工單髁關(guān)節(jié)置換手術(shù)療效，髕前痛與髕股關(guān)節(jié)退變過(guò)去一直被視為UKA的手術(shù)禁忌證[17]，但近年來(lái)的很多研究并未發(fā)現(xiàn)其對(duì)術(shù)后療效有何影響[4，7，19]，Berend等[29]研究認(rèn)為髕前痛與內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)改變不影響UKA假體生存率及臨床療效，可以被忽略。部分學(xué)者逐漸開(kāi)始擯棄傳統(tǒng)觀念，將髕股關(guān)節(jié)退變患者納入手術(shù)對(duì)象，更有甚者在施行單髁置換術(shù)時(shí)完全忽略髕股關(guān)節(jié)因素，Sv?rd和Price等[30-32]在UKA手術(shù)選擇時(shí)并未考慮髕股關(guān)節(jié)退變問(wèn)題，其連續(xù)報(bào)道了Oxford UKA假體10年、15年、20年生存率分別為95.0%、93.1%、91.0%，且并未發(fā)現(xiàn)因髕股關(guān)節(jié)相關(guān)并發(fā)癥而致手術(shù)失敗病例。以往研究中多采用軟骨退變分級(jí)或術(shù)中所見(jiàn)針對(duì)髕股關(guān)節(jié)退變程度進(jìn)行評(píng)估，對(duì)術(shù)前評(píng)估的方式專指度不高，本研究采用髕股關(guān)節(jié)專用影像學(xué)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估[21]，結(jié)果更加可靠有效。本組數(shù)據(jù)中，術(shù)前存在不同程度髕股關(guān)節(jié)退變患者，其長(zhǎng)期假體生存率并未受到影響，同樣未發(fā)現(xiàn)因髕前痛或髕股關(guān)節(jié)退變?cè)斐扇斯ぜ袤w翻修。因此，髕股關(guān)節(jié)退變不應(yīng)作為UKA的手術(shù)禁忌看待。

也有研究表明[18，33]，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙的嚴(yán)重退變將影響UKA的假體生存與臨床療效，尤其是軟骨全層缺失、骨面磨損呈溝槽改變、髕骨半脫位等情況下，對(duì)UKA術(shù)后癥狀改善存在影響，選擇應(yīng)謹(jǐn)慎。本研究中術(shù)前髕股關(guān)節(jié)影像學(xué)分級(jí)4級(jí)患者術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度與KSS評(píng)分與其他組相比并無(wú)不同，但OKS評(píng)分明顯較其他組低，術(shù)后臨床癥狀改善仍存在差異。術(shù)前髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙退變通常是由膝內(nèi)側(cè)間室退變、骨贅撞擊等原因造成，通過(guò)UKA手術(shù)，因膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室退變?cè)斐傻南リP(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形得到了矯正，髕骨活動(dòng)軌跡得到糾正，內(nèi)外側(cè)摩擦力度均衡，髕骨所受壓力降低，或成為UKA術(shù)后髕前痛癥狀改善的原因。但髕股關(guān)節(jié)影像學(xué)分級(jí)4級(jí)退變時(shí)，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨層大片剝脫，呈完全骨對(duì)骨表現(xiàn)，并且往往在髕骨外緣呈現(xiàn)鳥(niǎo)嘴樣骨贅增生，此類患者術(shù)后臨床效果要稍差，往往會(huì)殘余膝前痛癥狀，因此術(shù)前選擇UKA時(shí)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)正確的評(píng)估，更加精確細(xì)化適應(yīng)證，以達(dá)到更好的效果。

本研究的局限性在于單中心的回顧性分析造成的數(shù)據(jù)偏倚，本組病例系同一組關(guān)節(jié)外科專業(yè)手術(shù)醫(yī)生配合完成，盡管可以消除不同主刀醫(yī)生對(duì)手術(shù)認(rèn)識(shí)的偏差，但由于積累病例資料時(shí)間跨度較長(zhǎng)，早期與后期手術(shù)技術(shù)存在改進(jìn)，對(duì)于數(shù)據(jù)的總結(jié)存在影響。

總之，Oxford活動(dòng)平臺(tái)UKA治療膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎臨床療效確切，長(zhǎng)期假體生存率高，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。伴隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和假體設(shè)計(jì)的改良，髕股關(guān)節(jié)退變不應(yīng)作為UKA手術(shù)禁忌證，但手術(shù)指征并非盲目擴(kuò)大，重度髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙退變患者選擇UKA手術(shù)仍需慎重，通過(guò)術(shù)前髕股關(guān)節(jié)影像學(xué)分級(jí)輔助UKA術(shù)前評(píng)估可靠有效。