張發(fā)平，楊勇，胡曉鋼，王家林，申健，王波，廖銳，陳忠建

(1.四川省富順縣人民醫(yī)院骨科，四川 富順 643200；2.四川省富順縣人民醫(yī)院放射科，四川 富順 643200；3.四川省富順縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 富順 643200)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是老年人常見的一種膝關(guān)節(jié)病?！跋リP(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎”這一概念是由White等[1]首次提出，其認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)容易先退變，導(dǎo)致不同程度膝內(nèi)翻畸形，而膝內(nèi)翻畸形進(jìn)而導(dǎo)致下肢力線改變，內(nèi)側(cè)偏移引起內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)面負(fù)荷增加，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)應(yīng)力不平衡進(jìn)一步加重了膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的程度。Coventry首先報(bào)道并倡導(dǎo)的脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy，HTO)初衷是通過脛骨近端截骨，把力線從發(fā)生炎癥和磨損的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，轉(zhuǎn)移到相對(duì)正常的外側(cè)間室，達(dá)到治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的目的[2]。富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)激活后可釋放多種生長因子，有促進(jìn)軟骨修復(fù)功能；Campbell等[3]認(rèn)為PRP對(duì)早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效更佳，關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)征象越少，治療效果越好。HTO聯(lián)合PRP治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道少見。我院骨科2018年1月至2020年1月收治的55例膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者中，28例采用開放楔形雙平面脛骨高位截骨術(shù)(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)聯(lián)合自體PRP關(guān)節(jié)腔注射治療，27例采用OWHTO治療，比較分析其療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于65歲；(2)單純內(nèi)側(cè)間室的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(K-L分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí))；(3)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，屈曲畸形應(yīng)小于10°；(4)脛骨內(nèi)翻畸形大于5°，脛骨近端內(nèi)側(cè)角小于85°；(5)膝關(guān)節(jié)外側(cè)軟骨和半月板功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；(2)膝關(guān)節(jié)周圍主要韌帶損傷膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者；(3)膝關(guān)節(jié)多間室軟骨磨損者；(4)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，化膿性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

共納入膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎患者55例，采用雙盲法隨機(jī)分為A、B兩組。A組28例采用OWHTO聯(lián)合自體PRP關(guān)節(jié)腔注射治療，男12例，女16例；年齡46～65歲，平均(54.1±3.2)歲；病程3～7年，平均(4.2±0.8)年。B組27例采用OWHTO治療，男11例，女16例；年齡47～65歲，平均(53.8±3.6)歲；病程3～8年，平均(4.3±0.7)年。所有患者均有不同程度膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，行走困難；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)擠壓試驗(yàn)陽性。兩組患者年齡、性別、術(shù)前評(píng)分等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方法 攝雙下肢負(fù)重全長正位X線片，采用Miniaci等[4]的方法確定計(jì)劃矯正度數(shù)及厚度。矯正力線目標(biāo)為經(jīng)過Fujisawa點(diǎn)，即通過距內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)邊緣62.5%處。

手術(shù)由同一組高年資醫(yī)生進(jìn)行?；颊哐雠P位，腰硬聯(lián)合麻醉，全程于止血帶下操作，術(shù)側(cè)股骨近端外側(cè)放置擋板以便術(shù)中外翻患膝打開內(nèi)側(cè)間室。透視并標(biāo)記股骨頭中心及踝關(guān)節(jié)中心。行雙平面內(nèi)側(cè)撐開HTO術(shù)，取小腿近端內(nèi)側(cè)縱斜形切口長約5～7 cm，逐層切開，分離軟組織，將鵝足肌腱向遠(yuǎn)端牽開，顯露脛骨上端內(nèi)側(cè)面。于脛骨平臺(tái)遠(yuǎn)側(cè)3.5 cm處標(biāo)記，此標(biāo)記點(diǎn)距離脛骨結(jié)節(jié)1.5～2.0 cm，由此標(biāo)記處向腓骨頭(外側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面下方1.5 cm以上)置入1枚克氏針。再由其后方向腓骨頭置入1枚克氏針，這2枚克氏針必須平行，并指向術(shù)前計(jì)劃的軸點(diǎn)，連線形成第1個(gè)截骨平面，保留外側(cè)1 cm的骨性合頁，并且注意不要損傷脛骨結(jié)節(jié)。再由標(biāo)記點(diǎn)至脛骨結(jié)節(jié)近端的斜坡處連線形成第2個(gè)截骨平面，2個(gè)截骨平面間夾角約110°。截骨完成后，于第1個(gè)截骨平面插入骨刀，注意勿損傷外側(cè)骨皮質(zhì)，在C型臂X線機(jī)透視下緩慢加用薄骨刀撐開截骨間隙，以此緩慢撐開截骨平面的內(nèi)側(cè)間隙，然后更換撐開器維持內(nèi)側(cè)間隙大小。根據(jù)術(shù)前需要矯正的角度計(jì)算出撐開的寬度，按照撐開距離1 mm約為1°計(jì)算[5]。張開間隙達(dá)到預(yù)定的位置后，將電凝導(dǎo)線的一頭置于預(yù)先標(biāo)記的股骨頭中心，另一頭置于踝關(guān)節(jié)中心，保持導(dǎo)線繃緊成直線，C型臂X線機(jī)透視，當(dāng)導(dǎo)線剛好經(jīng)過膝關(guān)節(jié)中心偏外側(cè)的Fujisawa點(diǎn)時(shí)，說明下肢力線矯正適當(dāng)，保持此撐開間隙，以脛骨近端鎖定鋼板固定內(nèi)側(cè)截骨平面遠(yuǎn)、近端，對(duì)于撐開間隙大于1.5 cm者，間隙處植入同種異體骨?？p合切口后包扎，切口內(nèi)放置1根引流管。對(duì)治療組患者，術(shù)前抽自體靜脈血40 mL，采用威高專用富血小板提取離心機(jī)，采用低轉(zhuǎn)速2 000 r/min，離心10 min，靜置，抽去底層紅細(xì)胞，二次離心，靜置，抽去上層血漿，剩下富血小板血漿4 mL，術(shù)后當(dāng)天膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔注射，以后每周1次，連續(xù)使用4次。

麻醉消退后即刻開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)背伸鍛煉，第2天開始直腿抬高鍛煉，扶拐患肢部分負(fù)重鍛煉，4周開始逐漸增加負(fù)重，6～8周后可以完全負(fù)重，6個(gè)月后允許參加體育活動(dòng)。

1.3 觀察隨訪指標(biāo) 固定2名醫(yī)生評(píng)估臨床療效，包括術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC)評(píng)分及疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)；術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間、出血量等指標(biāo)；隨訪期間攝X線片，觀察截骨愈合情況，測(cè)量股脛角(femur tibia angle，F(xiàn)TA)、脛骨后傾角(posterior tibial slope，PTS)、脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle，MPTA)以及膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角(knee varus angle，KVA)。

2 結(jié) 果

55例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～24個(gè)月，平均(12.4±5.3)個(gè)月。A組的手術(shù)時(shí)間(62±12)min，出血量(68.5±23.5)mL；B組手術(shù)時(shí)間(59±16)min，出血量(71.5±26.5)mL；兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。復(fù)查X線片示術(shù)后12周時(shí)截骨處均達(dá)骨性愈合。隨訪期間內(nèi)固定物無松動(dòng)及斷裂現(xiàn)象發(fā)生。

兩組術(shù)后1周、1個(gè)月、6個(gè)月HSS、WOMAC、VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月時(shí)A組HSS、WOMAC、VAS評(píng)分與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)A組與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2～4。

表2 兩組手術(shù)前后HSS評(píng)分比較分)

表3 兩組手術(shù)前后WOMAC評(píng)分比較分)

表4 兩組手術(shù)前后疼痛VAS比較分)

兩組術(shù)后MPTA、FTA及KVA與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后PTS與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后A組MPTA、FTA、PTS及KVA與B組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)角度比較

典型病例為一62歲女性患者，因“左脛骨陳舊性骨折20余年，左膝疼痛6年余”入院。負(fù)重行走時(shí)疼痛更為明顯，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，左膝內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)壓痛，術(shù)前VAS為7分，HSS為62分，WOMAC評(píng)分為58分。行脛骨高位截骨聯(lián)合自體富血小板血漿治療，術(shù)后6個(gè)月VAS為0分，HSS為89分，WOMAC評(píng)分為87分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，K-L分級(jí)Ⅳ級(jí)

圖2 術(shù)前下肢全長X線片示左脛骨陳舊性骨折畸形愈合，左膝內(nèi)翻畸形 圖3 術(shù)后下肢全長X線片示左下肢力線得以糾正

3 討 論

對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，按階梯治療原則早期給予健康教育、藥物等保守治療；但對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄、膝內(nèi)翻畸形等力線發(fā)生改變的患者，通過截骨把下肢力線從發(fā)生炎癥和磨損的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，轉(zhuǎn)移到相對(duì)正常的外側(cè)間室，從而達(dá)到緩解關(guān)節(jié)炎癥狀并延長膝關(guān)節(jié)壽命的目的[2，6]。HTO的成功至少包含三個(gè)要素：適當(dāng)?shù)幕颊哌x擇、安全準(zhǔn)確的手術(shù)技術(shù)和可靠的內(nèi)固定[2，6-7]。OWHTO屬于不全截骨，保留了外側(cè)1 cm的骨性合頁；又是雙平面截骨，分為水平截骨面和上升截骨面。雙平面結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定；前方的上升截骨面位于血運(yùn)豐富的松質(zhì)骨區(qū)，愈合更迅速。外側(cè)骨性合頁和前方上升截骨面的迅速愈合，以及內(nèi)側(cè)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，為OWHTO提供了三點(diǎn)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，患者可以迅速康復(fù)。我們主張患者術(shù)后第2天就開始患肢部分負(fù)重功能鍛煉。A、B兩組患者術(shù)后HSS、WOMAC、VAS評(píng)分與術(shù)前比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，我們認(rèn)為取得療效與嚴(yán)格的適應(yīng)證把握、精確的截骨及力線恢復(fù)，堅(jiān)強(qiáng)可靠的內(nèi)固定密切相關(guān)。

PRP是離心自體全血后得到的血小板濃縮物，這些血小板經(jīng)過激活后可釋放多種活性物質(zhì)，包含多種細(xì)胞因子、趨化因子、生長因子。PRP中的活性物質(zhì)具有促進(jìn)細(xì)胞增殖、膠原合成以及炎性趨化作用，因此有益于組織修復(fù)，可協(xié)助組織重建。PRP富含多種生長因子和炎癥調(diào)節(jié)因子，具有保護(hù)軟骨細(xì)胞、促進(jìn)軟骨愈合和減輕關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的作用[8]。加之PRP具備制作簡(jiǎn)便、源于自體、無免疫排斥、使用方便、低成本等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為骨關(guān)節(jié)炎治療的新焦點(diǎn)。近幾年，越來越多的臨床研究報(bào)道了PRP在骨關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用[9-11]。國內(nèi)學(xué)者在臨床試驗(yàn)研究中，在用PRP治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多數(shù)均取患者自體肘靜脈血液40 mL置于抗凝管中經(jīng)低速二次離心后得到4 mL的PRP，行膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔注射[10-12]。對(duì)于注射次數(shù)，呂帥潔等[10]采用每周1次，注射3周；王加俊等[12]采用每周注射1次，連續(xù)治療4周；本研究A組患者采用OWHTO截骨的同時(shí)加用自體PRP關(guān)節(jié)腔注射，注射頻率為術(shù)后當(dāng)天、1、2、3周，連續(xù)使用4次治療。本研究術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月A組的HSS、WOMAC、VAS評(píng)分與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與早期截骨后局部殘余疼痛，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨修復(fù)尚未形成等有關(guān)；但術(shù)后6個(gè)月A組評(píng)分與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與袁濤等[13]報(bào)道的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療膝骨關(guān)節(jié)炎3～6個(gè)月后遠(yuǎn)期療效更具優(yōu)勢(shì)的結(jié)論一致；也證明了PRP中的活性物質(zhì)有促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)、緩解疼痛、改善功能的作用。

圖4 術(shù)后正側(cè)位X線片示左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙較前增寬

綜上所述，對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者，只要能嚴(yán)格把握適應(yīng)證、安全準(zhǔn)確的手術(shù)技術(shù)及可靠的內(nèi)固定，采用脛骨高位雙平面截骨手術(shù)可以有效改善下肢力線，緩解癥狀，避免或減少了截骨處不愈合、延遲愈合，聯(lián)合自體富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射可以促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，使膝關(guān)節(jié)疼痛緩解更明顯，功能改善更顯著。本研究存在樣本量少，隨訪時(shí)間較短，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨修復(fù)的具體時(shí)間、軟骨再生修復(fù)狀況等需進(jìn)一步關(guān)節(jié)鏡下或MRI隨訪檢查。