穆紅，王麗麗，李俊，安帥

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院骨科，北京 100053)

隨著老齡化社會進(jìn)程的加快，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者數(shù)量不斷增加，年齡45～75歲患病率為19.2%，80歲及以上患者增加到了43.7%[1-2]。患者經(jīng)常會出現(xiàn)疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能喪失[3]。早中期的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多由內(nèi)側(cè)間室的病變開始出現(xiàn)[4]，單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)為部分膝關(guān)節(jié)置換，是一種常用的治療單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的微創(chuàng)方法[5-6]。UKA近年來得到迅速發(fā)展，隨著技術(shù)的改進(jìn)，術(shù)后效果和生存率在不斷提高，但是，術(shù)后患者若不接受科學(xué)、積極的護(hù)理干預(yù)，就無法及時開展有效的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，易增加患者痛苦，影響療效與預(yù)后[7]。因此，圍術(shù)期如何進(jìn)行醫(yī)護(hù)配合以達(dá)到更優(yōu)的手術(shù)效果，加快患者康復(fù)，給護(hù)士也帶來了挑戰(zhàn)。

在不同的護(hù)理模式下，患者的結(jié)局往往有較大的差別[8]。在快速康復(fù)理念下，雖然優(yōu)化術(shù)前禁食、禁飲流程等措施都取得了相應(yīng)的研究成果[9]，但將優(yōu)化的干預(yù)措施合并成系統(tǒng)化的捆綁護(hù)理流程在老年單髁置換患者中的影響報(bào)道較少。捆綁護(hù)理的定義是“組合3～5種小的、簡單的實(shí)踐(已被證明獨(dú)立使用時可改善患者預(yù)后)，用來改善護(hù)理過程和患者預(yù)后”[10]。國外研究[10]表明，捆綁護(hù)理對擇期全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效的影響中顯示它可提高護(hù)理效率，對護(hù)理和患者結(jié)局產(chǎn)生積極的影響。因此，本研究基于快速康復(fù)的理念，查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)護(hù)配合制定了老年單髁置換患者圍術(shù)期捆綁護(hù)理流程，為其提供有計(jì)劃、有針對性的護(hù)理。經(jīng)過臨床實(shí)踐，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2019年12月在宣武醫(yī)院骨科行UKA患者為研究對象，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共80例患者納入研究。根據(jù)入院的先后順序分為試驗(yàn)組和對照組，為避免沾染，試驗(yàn)組和對照組患者不在同一病房。試驗(yàn)組40例，男16例，女24例；年齡65～73歲，平均(68.78±3.35)歲；對照組40例，男18例，女22例；年齡65～75歲，平均(69.43±3.28)歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)首次接受UKA；(3)單側(cè)UKA；(4)知曉研究內(nèi)容并愿意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)溝通障礙，患有精神疾??；(2)合并未能控制的嚴(yán)重疾病、血液疾病、局部或全身感染；(3)存在深靜脈血栓或神經(jīng)損害。

1.3 方法

1.3.1 試驗(yàn)組

1.3.1.1 成立捆綁護(hù)理研究小組 組長由護(hù)士長擔(dān)任，成員包括1名關(guān)節(jié)組主任、1名主管醫(yī)師及2名骨科護(hù)士，其職稱分別為主任護(hù)師、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、主管護(hù)師(骨科?？谱o(hù)士)、護(hù)師(老年?？谱o(hù)士)；組長負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、組內(nèi)管理與科內(nèi)實(shí)施過程的監(jiān)管，關(guān)節(jié)組主任、主管醫(yī)生負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)與咨詢，主管護(hù)師、護(hù)師負(fù)責(zé)資料收集、整理及實(shí)施過程的管理。

1.3.1.2 方案構(gòu)建 查閱文獻(xiàn)進(jìn)行歸納，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，由小組成員進(jìn)行討論，醫(yī)護(hù)溝通，制定老年UKA患者圍術(shù)期捆綁護(hù)理流程。進(jìn)行專家咨詢，本研究共邀請3位專家進(jìn)行了2輪專家咨詢，咨詢專家均為高級職稱，均從事臨床工作20年以上，具有豐富的臨床及管理經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)反饋意見進(jìn)行修改，然后進(jìn)行試運(yùn)行，根據(jù)試運(yùn)行的反饋結(jié)果對流程進(jìn)行調(diào)整。

1.3.1.3 培訓(xùn)及考核 由研究小組成員組織科內(nèi)學(xué)習(xí)，負(fù)責(zé)骨科全體護(hù)士及關(guān)節(jié)組醫(yī)師進(jìn)行流程的培訓(xùn)，每名護(hù)士完成兩遍流程，每個步驟均按要求執(zhí)行視為通過。反復(fù)強(qiáng)化，組長不定時檢查，反饋信息，嚴(yán)格執(zhí)行。

1.3.1.4 方案實(shí)施 捆綁護(hù)理流程包括5個時間段：入院、術(shù)前、術(shù)日、術(shù)后、出院，流程及實(shí)施內(nèi)容如下。入院：宣教與評估，術(shù)前分別對年齡≥70歲患者由骨科-老年科-營養(yǎng)科-麻醉科-藥劑科形成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行老年綜合評估，根據(jù)情況進(jìn)行指導(dǎo)。術(shù)前：術(shù)前準(zhǔn)備，不剃毛備皮，洗必泰沐浴消毒皮膚，不灌腸；術(shù)前6 h禁食不禁水，術(shù)前2 h口服術(shù)能1瓶(355 mL)，同時禁水。距離手術(shù)時間>6 h，可進(jìn)食易消化的主食，含纖維食物、雞蛋、肉均不可食用，糖尿病患者餐前注射胰島素；保證睡眠，遵醫(yī)囑術(shù)前一晚給予氯硝西泮片；超前鎮(zhèn)痛，遵醫(yī)囑手術(shù)前1 d 11時、17時及手術(shù)當(dāng)天7時給予塞來昔布片。術(shù)日：椎管內(nèi)麻醉患者手術(shù)結(jié)束后1 h飲水，全麻者完全清醒2 h飲水，3 h進(jìn)食，糖尿病患者依用餐時間進(jìn)食，根據(jù)自身情況遵醫(yī)囑餐前注射胰島素及口服降糖藥；預(yù)防血栓，返回病房即刻開始踝泵運(yùn)動，雙側(cè)下肢穿戴彈力襪(此后早穿晚脫)，給予間歇充氣加壓泵(每次30 min，每日2次)至術(shù)后48 h；監(jiān)護(hù)儀一般使用2 h，如遇特殊視患者實(shí)際情況而定；無導(dǎo)尿管，觀察排尿情況，6 h未排尿時觀察是否尿潴留；無引流管，患肢彈力繃帶加壓包扎；2 h后可下地活動及大小便，保證術(shù)日在醫(yī)護(hù)陪同下下地活動。術(shù)后：冰敷，2次/日，20 min/次，中間隔毛巾；功能鍛煉，Teach-back健康教育、多動口、少動手(指導(dǎo)患者如何去做，以“替代護(hù)理”達(dá)到“自我護(hù)理”)、同伴教育，并進(jìn)行示范。出院：常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，加入微信群，推送UKA相關(guān)知識，居家護(hù)理及功能鍛煉注意事項(xiàng)，發(fā)送視頻教育。

1.3.2 對照組 對照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理措施，流程及實(shí)施內(nèi)容如下。入院：入院宣教，優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房相關(guān)內(nèi)容介紹、疾病、飲食、控制血糖；評估生命體征、疼痛、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)、日常生活能力。術(shù)前：術(shù)前準(zhǔn)備，備皮、肥皂水灌腸、宣教；術(shù)前晚21時禁食水；保證睡眠，按需給藥；減輕疼痛，按需給藥。術(shù)日：均常規(guī)術(shù)后6 h進(jìn)食水；血栓預(yù)防，踝泵運(yùn)動，評估出血風(fēng)險(xiǎn)，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物預(yù)防血栓；監(jiān)護(hù)儀使用至術(shù)后1 d晨起；術(shù)后1 d拔除尿管；間歇夾閉引流管，術(shù)后1 d根據(jù)引流情況拔除引流管；術(shù)后1～2 d下床活動。術(shù)后：止疼、消腫，遵醫(yī)囑使用藥物；盡早指導(dǎo)鍛煉，每日督促鍛煉。出院：給予出院指導(dǎo)，如何康復(fù)鍛煉及復(fù)查時間。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 疼痛 采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價[11]，總分為10分，分值越高，疼痛程度越大。在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)功能評分 美國特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)功能評分是目前國內(nèi)外膝關(guān)節(jié)功能評價的主要指標(biāo)[12]，由疼痛(30分)、關(guān)節(jié)功能(22分)、關(guān)節(jié)活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)共100分組成。Cronbach's α系數(shù)為0.896，重測信度為0.890。具有較好的信度和效度，可用于評估膝關(guān)節(jié)完成日常活動的能力，反映膝關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)。膝關(guān)節(jié)功能得分為各項(xiàng)評分總和，分?jǐn)?shù)越高，說明功能康復(fù)越好。評分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，≤59分為差。

1.4.3 日常生活能力評定 應(yīng)用Barthel指數(shù)評分[13]評定，其1965年由美國學(xué)者M(jìn)ahoney和Barthel發(fā)表，評價患者日常生活能力，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、使用廁所、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及其程度分為15分、10分、5分和0分4個等級，評分分值為2～4個等級，最高分為100分，得分越高表示患者的生活質(zhì)量越好。中文版Barthel指數(shù)評定簡單，可信度與靈敏度高，Cronbach'sα系數(shù)>0.9。

1.4.4 住院費(fèi)用、時間及滿意度 住院費(fèi)用和時間在信息系統(tǒng)查詢。滿意度應(yīng)用院內(nèi)自制的滿意度調(diào)查表，用于出院患者滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括宣教、疼痛管理、技術(shù)等10個條目，每個條目設(shè)為0～10分，得分越高表示越滿意。

1.4.5 護(hù)士感受 采用訪談法，研究者對骨科臨床護(hù)士進(jìn)行訪談，問題包括：(1)您在應(yīng)用捆綁護(hù)理過程中有什么想法和感受？(2)您對捆綁護(hù)理流程的評價是什么？(3)您認(rèn)為此流程還有什么待改進(jìn)的地方嗎？訪談結(jié)束后，研究者對訪談資料進(jìn)行內(nèi)容分析，并提煉主題。

1.5 資料收集方法 課題開展前對1名骨科?？谱o(hù)士及1名老年專科護(hù)士進(jìn)行資料收集培訓(xùn)，合格后方可進(jìn)行。膝關(guān)節(jié)功能由關(guān)節(jié)組主治醫(yī)師進(jìn)行判定。在入院、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h、出院時分別對疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、日常生活能力進(jìn)行評價，在出院時對患者滿意度、住院時間及費(fèi)用進(jìn)行評價。兩組資料均由2名?？谱o(hù)士進(jìn)行雙人收集及錄入。共發(fā)放問卷80份，收回有效問卷80份。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、性別、合并癥、醫(yī)療支付方式等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 兩組患者VAS、HSS、Barthel評分比較情況 兩組患者入院和出院時VAS、HSS、Barthel比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組患者在術(shù)后6 h、24 h的VAS、HSS、Barthel評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分均較術(shù)前改善，但術(shù)后24 h VAS評分較術(shù)后6 h有所增加，而出院時VAS評分較術(shù)后6 h及24 h均顯著降低；兩組患者術(shù)后HSS及Barthel評分也均隨時間增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1～3)。

表1 兩組VAS評分比較分)

表2 兩組HSS評分比較分)

表3 兩組Barthel評分比較分)

2.3 兩組患者住院費(fèi)用、住院時間、滿意度比較 出院時試驗(yàn)組住院費(fèi)用及住院時間均低于對照組，滿意度較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組住院費(fèi)用、住院時間、滿意度比較

2.4 護(hù)士主觀感受分析 研究者對護(hù)士應(yīng)用快速康復(fù)下捆綁護(hù)理流程的主觀感受資料進(jìn)行分析，提煉出以下幾點(diǎn)。(1)工作流程清晰化：根據(jù)護(hù)士的反饋，捆綁護(hù)理使護(hù)理工作流程清晰規(guī)范。如：“和集束化護(hù)理還有不同，針對某個患者到時間段就去干這項(xiàng)內(nèi)容，前后一系列護(hù)理很有條理”“規(guī)范了，不用每次什么事都去問醫(yī)生了，如有特殊患者，我們之間再溝通；如果對于某個患者的某件事情沒有按時做，比如說首次下地活動為什么沒有在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，要做好說明”。(2)工作內(nèi)容簡潔化：護(hù)士表示減少了許多護(hù)理工作。如：“老年患者這么快就下地了，也不用一直用監(jiān)護(hù)儀了，也沒引流管和尿管了，方便多了，減少了我們很多工作”“有些患者術(shù)日早上還可以吃飯，回來過會兒也可以喝水吃飯，不用餓那么久，也不用額外補(bǔ)充液體了，感覺百利無一害，很快就能出院”“沒有這么多治療護(hù)理，我們可以有更多的時間陪伴患者了，之前忙都忙不完”。

3 討 論

3.1 捆綁護(hù)理流程促使患者達(dá)到快速康復(fù) 捆綁護(hù)理流程遵照循證醫(yī)學(xué)及快速康復(fù)外科的理念，通過尋找科學(xué)問題、文獻(xiàn)提取、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、臨床摸索，不斷改進(jìn)，優(yōu)化工作程序、細(xì)化工作內(nèi)容，環(huán)環(huán)相扣。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者應(yīng)用捆綁護(hù)理流程術(shù)后6 h、術(shù)后24 h疼痛、髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力均分別較同時段對照組效果好，對改善患者疼痛、功能、日常生活能力有積極作用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其與Laura等[10]研究結(jié)果一致，捆綁護(hù)理對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的結(jié)局產(chǎn)生了積極影響。試驗(yàn)組患者應(yīng)用捆綁護(hù)理流程，縮短圍術(shù)期患者禁食水時間，減少管路留置，做好液體量管理，使患者早下床活動，優(yōu)化、細(xì)化每一個環(huán)節(jié)。同時，多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛對患者疼痛的控制至關(guān)重要，有效的降低了疼痛的發(fā)生，做到無痛管理。術(shù)前保證患者睡眠緩解焦慮，減輕患者對疼痛的畏懼，同時減少管路留置，為促進(jìn)患者早期下床活動提供條件。同時，使患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的意愿提升，能更加主動地早期進(jìn)行功能鍛煉，使主動鍛煉力度到位，達(dá)到功能鍛煉的目的。同張晨等[14]研究一致，術(shù)后不放置引流管有益于患者早期功能鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，符合快速康復(fù)理念。捆綁護(hù)理減少患者管路留置時間，促使患者活動方便，醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下患者早期下床活動，生活盡快達(dá)到自理，提高了患者日常生活能力。將元素進(jìn)行組合、統(tǒng)一成為整體被執(zhí)行時，會產(chǎn)生比單元素的影響更好的結(jié)果[10]。確定標(biāo)準(zhǔn)的捆綁流程，完全捆綁對護(hù)理結(jié)局有積極影響。

3.2 捆綁護(hù)理流程減輕各方面負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度 標(biāo)準(zhǔn)化管理是一種現(xiàn)代化的科學(xué)管理方法[15]。在標(biāo)準(zhǔn)化管理的基礎(chǔ)上將單髁關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的捆綁護(hù)理流程可提高護(hù)理工作質(zhì)量，提高社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)患者早日康復(fù)，重返社會。陳暢等[16]研究單髁關(guān)節(jié)置換快速康復(fù)組住院天數(shù)、住院費(fèi)用方面均低于非快速康復(fù)組，并提高了術(shù)后滿意度。朱丹瑜等[17]研究表明，不同的護(hù)理模式下，患者的住院時間往往有較大的差別。本次研究中，試驗(yàn)組患者住院時間及住院費(fèi)用均較對照組低，患者滿意度較對照組高，與上述研究結(jié)論一致。我們認(rèn)為，快速康復(fù)下捆綁護(hù)理的應(yīng)用通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合老年評估與干預(yù)，減少老年患者圍術(shù)期應(yīng)激的病理生理反應(yīng)，降低檢查及治療用藥費(fèi)用，同時縮短了術(shù)前等待時間；術(shù)后實(shí)現(xiàn)早期的自主功能鍛煉，減少術(shù)后住院時間，從而降低住院常規(guī)費(fèi)用，如醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、床位費(fèi)等，同快速康復(fù)宗旨[18-19]一致。快速康復(fù)下捆綁護(hù)理使患者早日出院，降低住院費(fèi)用，加快周轉(zhuǎn)，減輕了患者、家庭、醫(yī)院、社會各層次的負(fù)擔(dān)。全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2016—2020)[20]中指出：十三五期間，要大力培養(yǎng)?？谱o(hù)士，建立標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量及患者滿意度。捆綁護(hù)理優(yōu)化各個環(huán)節(jié)，改善護(hù)理水平，提升患者住院體驗(yàn)，提高滿意度。

3.3 捆綁護(hù)理流程規(guī)范了護(hù)士針對老年UKA患者的護(hù)理行為 針對老年單髁置換患者制定圍術(shù)期捆綁護(hù)理流程，是指在對單髁置換相應(yīng)護(hù)理方法科學(xué)性的深刻認(rèn)識的基礎(chǔ)上，制定符合老年患者和本科室實(shí)際情況的、規(guī)范科學(xué)的、漸進(jìn)有序的護(hù)理流程。通過對護(hù)士進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，使護(hù)士了解護(hù)理流程。在實(shí)施過程中，由組長對護(hù)理工作進(jìn)行督查和質(zhì)控，不定時檢查，反復(fù)強(qiáng)化，反饋信息，嚴(yán)格執(zhí)行。通過應(yīng)用該流程調(diào)查護(hù)士感受，使工作流程清晰化、工作內(nèi)容簡潔化。任春霞等[21]研究表明，快速康復(fù)護(hù)理路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理有助于護(hù)士持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士在工作中有標(biāo)準(zhǔn)、有依據(jù)，增強(qiáng)護(hù)士的主動服務(wù)意識，保證護(hù)理工作高效有序的進(jìn)行，同時也使護(hù)理管理逐漸向科學(xué)化管理邁進(jìn)。

綜上所述，在加速康復(fù)理念及循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，單髁置換患者圍術(shù)期全程優(yōu)化的捆綁護(hù)理流程的實(shí)施環(huán)環(huán)相扣，使護(hù)理工作程序化。應(yīng)用捆綁護(hù)理流程能規(guī)范護(hù)士針對單髁置換患者的護(hù)理行為，加快患者康復(fù)，減輕各方面負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。但本研究也存在一定的局限性，樣本量較少，患者遠(yuǎn)期效果沒有比較，以期進(jìn)行大樣本及遠(yuǎn)期的效果研究。