張利靜，楊光

病例資料患者，女，51歲，間斷發(fā)熱1月余、左側(cè)胸痛10余天，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右乳結(jié)節(jié)，建議進(jìn)一步檢查，即來(lái)本院。自訴發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊20余年，未經(jīng)診治，腫塊較前縮小。無(wú)乳腺癌家族史。觸診：右乳內(nèi)上象限觸及一大小約2 cm×2 cm的腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，表面不規(guī)整，活動(dòng)度良好，與皮膚、胸肌無(wú)粘連；左乳未觸及明確腫塊；雙腋下及雙側(cè)鎖骨上方未觸及腫大淋巴結(jié)。

超聲檢查：右乳內(nèi)上象限約1點(diǎn)鐘方向可見一低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，大小約1.9 cm×1.5 cm×1.3 cm，其內(nèi)可見多發(fā)鈣化，部分邊界不清；CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)部和周邊可見血流信號(hào)(圖1)。 超聲診斷：右乳腺體層低回聲結(jié)節(jié)伴鈣化(BI-RADS 4c類)。鉬靶X線示右乳頭深面偏內(nèi)上象限有一稍高密度、淺分葉狀腫塊，大部分邊界較清楚，其內(nèi)密度不均勻，可見多發(fā)成簇的粗大鈣化，病變大小約1.8 cm×1.6 cm(圖2)。X線診斷：右側(cè)乳腺腫塊伴粗大鈣化(BI-RADS 4a類)。CT示右乳內(nèi)上象限有一軟組織密度類圓形腫塊，大小約1.7 cm×1.6 cm，邊界清楚，其內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化(圖3)，增強(qiáng)掃描呈輕度不均勻強(qiáng)化。CT診斷：右乳內(nèi)上象限腫塊，考慮為良性病變。

患者局麻后在超聲引導(dǎo)下行空芯針穿刺活檢術(shù)，病理檢查提示乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞有異形增生，建議進(jìn)行免疫組化檢查。隨后行右乳腫塊切除術(shù)，術(shù)后病理檢查：切開乳腺組織可見一大小約1.7 cm×1.5 cm×1.2 cm的腫塊，包膜完整，切面呈灰白質(zhì)、稍硬；鏡下示腺管內(nèi)可見腫瘤細(xì)胞，疏松、黏附性差，充滿小葉內(nèi)且使得小葉腫脹；胞質(zhì)相對(duì)豐富，核仁明顯，核膜不規(guī)則；可見雙核細(xì)胞(圖4)。免疫結(jié)果：AE1/AE3(+)，ER(15%強(qiáng)陽(yáng)性)，PR(0%陽(yáng)性)，HER2(3+)，Ki67(陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)20%)，CK5/6(完整)，Calponin(完整)，P63(完整)，P120(胞質(zhì)+)，E-cadherin(-)。根據(jù)免疫組化結(jié)果，病理診斷：符合乳腺纖維腺瘤伴多形性小葉原位癌。

討論乳腺纖維腺瘤(fibroadenoma，F(xiàn)A)是一種常見的良性腫瘤，根據(jù)成分不同可分為纖維腺瘤和腺纖維瘤，可單發(fā)、亦可多發(fā)，多見于青年女性，且多系偶然發(fā)現(xiàn)，患者一般無(wú)自覺癥狀。本病的發(fā)病機(jī)制不明，可能與雌激素升高、內(nèi)分泌紊亂等因素有關(guān)。病程一般較長(zhǎng)，多數(shù)病變緩慢增大或長(zhǎng)時(shí)間無(wú)明顯變化。通常情況下腫瘤邊界清楚，觸診活動(dòng)度良好，不伴有淋巴結(jié)腫大。纖維腺瘤可以發(fā)生惡變，但總體來(lái)說(shuō)，纖維腺瘤的惡變率很低，僅為0.12%～0.30%，其中約60%為原位癌，又以小葉原位癌最為多見[1-2]。

乳腺纖維腺瘤癌變(carcinomatous change of the fibro-adenoma，CCFA)的定義：①FA上皮發(fā)生癌變；②癌組織局限于FA內(nèi)或伴有小灶狀浸潤(rùn)[3]。對(duì)于與FA共存的乳腺癌或FA受周圍乳腺癌浸潤(rùn)者均不能稱為CCFA。有報(bào)道稱CCFA平均發(fā)病年齡較FA高發(fā)年齡大約晚20年[4]且纖維腺瘤生長(zhǎng)時(shí)間越長(zhǎng)，癌變的概率越高；但連淵娥等[5]對(duì)20例乳腺纖維腺瘤內(nèi)癌統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡中位數(shù)與單純FA發(fā)病高峰年齡近似，這可能意味著即使是年輕女性也要警惕纖維腺瘤內(nèi)癌的可能。眾多學(xué)者認(rèn)為FA是乳腺癌的長(zhǎng)期危險(xiǎn)因素，尤其是復(fù)雜型FA伴上皮增生性疾病、不典型增生和有乳腺癌家族史者[2,6-7]。

文獻(xiàn)中對(duì)CCFA的影像學(xué)研究較少，陳立美等[8]的研究中X線片上病變邊緣毛糙和成簇微鈣化在FA和CCFA組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；超聲顯示病變內(nèi)部回聲、形態(tài)、邊界及有無(wú)包膜在兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。侯衛(wèi)華等[3]分析了4例CCFA的影像學(xué)特點(diǎn)，病變?cè)赬線及超聲上均表現(xiàn)為邊界清楚的腫塊，僅1例伴有不規(guī)則鈣化，難以與FA鑒別。本例CCFA的鉬靶X線表現(xiàn)難以與FA進(jìn)行鑒別；CT平掃及增強(qiáng)掃描也僅提示良性腫瘤病變；但超聲根據(jù)其形態(tài)、邊界及CDFI檢查，提示其惡性程度較高(4C類)；這也提醒我們?cè)趯?shí)際臨床工作中，要多種檢查聯(lián)合應(yīng)用、結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合分析，才能提高診斷準(zhǔn)確性。

CCFA發(fā)病多為早期階段，很少發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療方面應(yīng)根據(jù)癌的類型、病變范圍、免疫組化結(jié)果等采用相應(yīng)的方案[9]。由于癌組織基本局限于FA的包膜內(nèi)，臨床治療上推薦保乳手術(shù)[10]，而術(shù)后輔助放化療及內(nèi)分泌治療與預(yù)后的關(guān)系仍是未知。Wu等[10]認(rèn)為保乳術(shù)后可選擇性放療。本例僅行乳腺腫塊切除術(shù)后，未行輔助性放化療，隨訪至今未見復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有報(bào)道稱21%的CCFA在纖維腺瘤以外的組織內(nèi)可檢測(cè)出原位癌[11]，提示我們?cè)跈z材時(shí)要多處取材、避免遺漏。有10%～15%的單側(cè)CCFA患者可同時(shí)或滯后發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌[11]，對(duì)于這樣的患者，推薦雙側(cè)乳腺的影像學(xué)檢查，在條件允許的情況下推薦對(duì)側(cè)乳腺隨機(jī)活檢。

由于CCFA較為罕見，在影像學(xué)上呈良性腫瘤征象，缺乏特征性，最終確診還需依靠病理診斷。對(duì)于年齡較大、腺瘤生長(zhǎng)時(shí)間較長(zhǎng)且具有乳腺癌家族史者，應(yīng)警惕纖維腺瘤發(fā)生癌變。