魏秀鳳 張曉偉 滕曉梅 沈潔

本院根據(jù)原衛(wèi)生部辦公廳2011年1月17日關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》的通知精神[1]，按照指南要求，從2011年第二季度開始加強(qiáng)對多重耐藥菌感染患者的管理，針對多重耐藥菌引發(fā)感染的住院患者采取了隔離、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、合理使用抗菌藥物、加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒等綜合干預(yù)措施，但多重耐藥菌的檢出率及院內(nèi)感染發(fā)生率下降不明顯，工作人員對多重耐藥菌相關(guān)知識知曉率較低，多重耐藥菌隔離措施落實(shí)不到位，針對以上情況本院從2016年開始以信息系統(tǒng)為技術(shù)支持，使用無縫隙管理系統(tǒng)，開始以全方位質(zhì)量控制措施開展耐藥菌的防控管理，并構(gòu)建出了一套完整、規(guī)范的無縫隙管理系統(tǒng)，大幅度降低了本院多重耐藥菌實(shí)際的檢出率，院內(nèi)感染發(fā)生率大幅度降低，現(xiàn)將詳細(xì)的內(nèi)容做如下講解。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 目標(biāo)菌 在臨床中多重耐藥菌（multidrug-resistant Organism，MDRO）主要指的是對使用最多、最常見的3種或者是高于3種的抗菌藥物，且各種藥物在同一時間存在耐藥性的細(xì)菌[2]。主要包括：耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）、耐萬古霉素腸球 菌（vancomycin resistant Enterococcus，VRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPAE）[2]。

1.1.2 計算多重耐藥菌實(shí)際檢出率的方法 多重耐藥菌檢出率=（多重耐藥菌實(shí)際檢出的株數(shù)/同一時期病原體檢出的總菌株數(shù)）×100%[3]。

1.1.3 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2001］2號）執(zhí)行[4]。

1.2 方法

無縫隙管理模式建立，具體如下。

1.2.1 組織管理無縫隙 成立了由分管醫(yī)療的院長擔(dān)任組長，醫(yī)院感染管理處、醫(yī)務(wù)處、藥劑科、微生物實(shí)驗(yàn)室、護(hù)理部、相關(guān)臨床科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任組員的聯(lián)席會議小組，半年召開一次聯(lián)席會議，各部門根據(jù)分工匯報所開展的工作或解決的問題，提出所需討論以及需要其他部門共同協(xié)調(diào)解決的問題，會上討論并研究解決方案。制訂了多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，對多重耐藥菌的感染的監(jiān)測、上報、消毒、隔離、治療等工作做了明確規(guī)定；完善了多部門共同參與的多重耐藥菌合作機(jī)制，細(xì)化了感染管理處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、微生物實(shí)驗(yàn)室以及臨床科室的職責(zé)。

1.2.2 對人員進(jìn)行無縫隙的培訓(xùn) 針對多重耐藥菌的感染防控，制定專門的相關(guān)知識培訓(xùn)機(jī)制，申辦了省級繼續(xù)教育項目，對全院醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技以及保潔員采取舉辦知識講座、深入病區(qū)現(xiàn)場培訓(xùn)、發(fā)放宣傳圖冊等方式、方法進(jìn)行培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤考核。

1.2.3 信息傳遞無縫隙 臨床發(fā)現(xiàn)疑似感染患者,立即采取病原學(xué)送檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)，微生物實(shí)驗(yàn)室把多重耐藥菌納入危急值系統(tǒng)，參照危急值管理，一旦檢出多重耐藥菌第一時間通過信息系統(tǒng)通知臨床科室及感染管理處、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處等主要管理科室；每一季度，都在全院范圍內(nèi)將臨床最多見的幾種細(xì)菌菌株及其藥敏情況、細(xì)菌的耐藥監(jiān)測趨勢公布出來，尤其要公布出全院內(nèi)與各個重要部門的多重耐藥菌檢出情況與感染發(fā)生的趨勢，并針對內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的分析與研究，最后再將相關(guān)文件上交到藥事委員會和管理感染委員會。

1.2.4 控制措施無縫隙 第一時間接到報告醫(yī)師或護(hù)士向科主任匯報，告知本部門醫(yī)務(wù)人員落實(shí)消毒、隔離以及防護(hù)對策：（1）以單間形式隔離作為首選，或者是把同一類型的多重耐藥菌感染患者與定植者隔離于同一個房間之內(nèi)；若條件不允許，則在開展上述隔離方案時，一定要開展床邊隔離，切不可把已經(jīng)感染的多重耐藥菌患者，與氣管插管、靜脈導(dǎo)管留置、存在開放性傷口以及免疫功能存在障礙的患者安排于同一個房間內(nèi)。（2）在患者床旁放置接觸隔離的標(biāo)識，進(jìn)行隔離病房安置時，在病房的門口也必須要掛上接觸隔離的標(biāo)識；以免無關(guān)的人員誤入，患者腕帶上做藍(lán)色三角形標(biāo)識。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時，多重耐藥菌感染或定植患者的各項護(hù)理治療安排在最后進(jìn)行或分組專人護(hù)理。（3）患者床旁配備充足的手套、外科口罩、防護(hù)面屏、隔離衣等防護(hù)用品，在開展各類診療或者是護(hù)理操作時，為了避免與患者傷口、黏膜、潰爛面、體液或者是引流液、分泌物以及排泄物直接接觸，必須要配戴手套；預(yù)計會和患者或是患者接觸過的物品、環(huán)境等有直接接觸時，必須要穿上隔離服；為患者實(shí)施吸痰等有可能噴濺的操作時應(yīng)戴防護(hù)面屏。在離開患者的床旁或者是房間時，一定要脫下防護(hù)用品，馬上洗手之后，使用手消毒劑快速擦手。（4）提高手衛(wèi)生依從性，每位患者床尾懸掛快速手消毒液，相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員在與患者直接接觸前后，開展無菌操作之前，與患者用過的相關(guān)物品，或是對其分泌物、排泄物進(jìn)行處理之后，第一時間洗手，并運(yùn)用速干型的手消毒劑對手部進(jìn)行全面消毒。（5）加強(qiáng)清潔和消毒工作：與患者有過直接性接觸的醫(yī)療器械、器具以及物品，比如最常用到的聽診器、血壓計以及體溫表等，都必須安排專業(yè)人員進(jìn)行全方位的清洗與消毒。如果是擔(dān)架、輪椅以及床邊的心電圖機(jī)這類無法實(shí)現(xiàn)專人專用的相關(guān)器械與物品，必須在每一次使用之后，進(jìn)行全面的擦拭消毒。對于患者經(jīng)常會接觸到的物體、設(shè)備，必須每天2次以上對其表面進(jìn)行清潔與擦拭消毒；對于受到患者血液與體液的物品或設(shè)備，馬上開展消毒處理。接收多重耐藥菌感染或定植患者的病室，用清潔、消毒一步到位的消毒濕巾取代傳統(tǒng)的抹布，一用一丟棄，避免交叉感染；地巾專用，采用可脫卸式的，使用后放入帶有多重耐藥菌標(biāo)識的專用容器內(nèi)送本院集中清洗處，清洗處設(shè)置了獨(dú)立的清洗和消毒池，先初步清洗后，再用1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min，最后再清洗，烘干備用。（6）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程。醫(yī)務(wù)人員在各項醫(yī)療工作中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，尤其是開展侵入類型的操作時，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作給出的標(biāo)準(zhǔn)與流程，以防止污染，降低多重耐藥菌感染的發(fā)生率。（7）在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療產(chǎn)生的生活垃圾，按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處置和管理。（8）已被感染或是攜帶的患者，必須隔離至3個連續(xù)性標(biāo)本（每次的間隔必須在24 h以上）培養(yǎng)得到的結(jié)果均顯示為陰性，才能將隔離解除。

表1 2015—2017年多重耐藥菌感染相關(guān)知識知曉率及隔離措施執(zhí)行情況統(tǒng)計（%）

1.2.5 確?；颊呓唤拥臒o縫隙 若患者需要離開隔離室，開展診斷和治療，必須選以電話形式告知相關(guān)的科室，提前做好準(zhǔn)備工作，以感染發(fā)生擴(kuò)散。在轉(zhuǎn)送至其他的科室時，必須安排一位醫(yī)護(hù)人員同行，并告知接收方，該患者的診療工作必須采取接觸隔離措施，轉(zhuǎn)運(yùn)和接診科室通過患者腕帶標(biāo)識識別多重耐藥菌患者，并對轉(zhuǎn)運(yùn)工具和患者使用的診療設(shè)備進(jìn)行消毒并做好記錄。

1.2.6 預(yù)警機(jī)制無縫隙 床位醫(yī)生開具患者使用抗菌藥物醫(yī)囑時，醫(yī)院的信息系統(tǒng)會提醒使用的目的，如為治療性使用，會再次提醒送病原學(xué)檢查，提高送檢率，及早發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者；微生物實(shí)驗(yàn)室檢出多重耐藥菌，信息系統(tǒng)會自動生成標(biāo)識，臨床科室打印的檢驗(yàn)單會出現(xiàn)“多重耐藥菌，請隔離”的字樣；床位醫(yī)生開具檢查通知單上，醫(yī)院的信息系統(tǒng)會自動提示是否為多重耐藥菌感染患者，如是，檢查通知單也會出現(xiàn)“多重耐藥菌，請隔離”的標(biāo)識，再次提醒檢查科室做好消毒隔離工作。

1.2.7 督導(dǎo)檢查的無縫隙 雖然在質(zhì)控的流程與相關(guān)的控制措施方面已有了明確的規(guī)定，但要使控制措施變成自覺行為，管理科室必須要加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，感染管理處加大了監(jiān)督檢查力度及頻次，除定期查看科室病院微生物送檢情況，避免漏檢，查看微生物實(shí)驗(yàn)室的報告登記以及臨床科室隔離措施落實(shí)情況，為加大管理力度，引起科室重視，每季度和醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等主要管理科室聯(lián)合督導(dǎo)，并將結(jié)果和科室績效考核掛鉤。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）多重耐藥菌檢出率。統(tǒng)計分析2015—2017年醫(yī)院多重耐藥菌檢出情況。（2）多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率。統(tǒng)計2015—2017年由多重耐藥菌引發(fā)的院內(nèi)感染情況。（3）多重耐藥菌感染相關(guān)知識知曉率、隔離措施依從性。評價院內(nèi)所有醫(yī)務(wù)工作人員的多重耐藥菌感染相關(guān)知識知曉率和隔離措施依從性。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)2015年版》[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

通過杏林醫(yī)院感染實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)調(diào)取本院2015－2017年各類多重耐藥菌檢出率和院內(nèi)感染率，利用Excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 2015—2017年多重耐藥菌檢出趨勢

2015—2017年本院多重耐藥菌檢出率除耐碳?xì)涿赶┑孽U曼不動桿菌在2016年略有上升，其余均呈逐年下降趨勢。2015年CRABA檢出率61.25%（98/160）、CRPAE檢出率51.32%（58/113）、MRSA檢出率70.89%（95/134）、CRE檢出率20.00%（61/305）、VRE檢出率5.77%（3/52）；2016年CRABA檢出率65.38%（68/104）、CRPAE檢出率29.79%（87/292）、MRSA檢出率69.44%（100/144）、CRE檢 出 率16.87%（42/249）、VRE檢 出 率2.22%（4/18）；2017年CRABA檢出率54.39%（62/114）、CRPAE檢出率27.30%（95/348）、MRSA檢出率58.43%（52/89）、CRE檢出率11.32%（48/424）、VRE未檢出。見圖1。

2.2 2015—2017年多重耐藥菌院內(nèi)感染例次分布

2015年多重耐藥菌院內(nèi)感染90例次，其中CRE 24例次、CRABA 22例次、CRPAE 18例次、MRSA 26例次、無VRE感染病例發(fā)生；2016年多重耐藥菌院內(nèi)感染78例次，其中CRE 20例次、CRABA 28例次、CRPAE 16例次、MRSA 14例次、無VRE感染病例發(fā)生；2017年多重耐藥菌院內(nèi)感染57例次，其中CRE 11例次、CRABA 19例次、CRPAE 14例次、MRSA 13例次、無VRE感染病例發(fā)生。各類多重耐藥菌感染例次除耐碳?xì)涿赶┑孽U曼不動桿菌在2016年略有上升，其他呈逐年下降趨勢，見圖2。

2.3 知識知曉率及隔離措施執(zhí)行情況

經(jīng)過加強(qiáng)培訓(xùn)及加大督導(dǎo)檢查力度，全院多重耐藥菌感染相關(guān)知識知曉率及隔離措施依從性逐年提高，見表1。

3 討論

細(xì)菌耐藥問題目前已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)最緊急的一個公共衛(wèi)生問題,美國在2015年，我國在2016年，相繼針對細(xì)菌耐藥出臺了國家層面的具體行動計劃[6]。多重耐藥菌感染對各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中的患者安全都產(chǎn)生極其嚴(yán)重的危害,因此，制定預(yù)防與控制多重耐藥菌感染的有效措施，并全面落實(shí)具有至關(guān)重要的意義。

圖1 2015—2017年多重耐藥菌檢出趨勢

圖2 2015—2017年多重耐藥菌院內(nèi)感染例次分布

杰克·韋爾奇所倡導(dǎo)的無縫隙管理在許多發(fā)達(dá)國家內(nèi)部的一些醫(yī)療組織都得到了應(yīng)用，而且取得了良好的成效[7]。無縫隙管理體系主要指的是，將最先進(jìn)的管理理論作為指導(dǎo)，將科學(xué)化的管理作為準(zhǔn)繩，通過機(jī)制的創(chuàng)新、職能的優(yōu)化以及重新組建的業(yè)務(wù)流程等多種方式，構(gòu)建出的可對決策、監(jiān)督、咨詢、執(zhí)行及反饋等各項功能進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn)的一種閉環(huán)式管理系統(tǒng)。

醫(yī)院感染問題已經(jīng)成為了全社會公共衛(wèi)生問題，根據(jù)我國衛(wèi)生部門統(tǒng)計得知，我國醫(yī)院平均感染率約在10%左右[8]。隨著當(dāng)前醫(yī)院感染防控工作難度越來越大，抗生素濫用現(xiàn)象越來越嚴(yán)重，醫(yī)院感染形勢也越來越不容樂觀，多重耐藥菌檢出率也在逐年遞增。從當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)上分析，多重耐藥菌防控措施和醫(yī)院感染防控措施存在著高度的重合現(xiàn)象，在“人”“環(huán)”“物”“法”等方面表現(xiàn)最為集中[9]。從人這一點(diǎn)上分析，指的是醫(yī)院患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生保潔人員、臨床醫(yī)師等所有進(jìn)入醫(yī)院的人員，很多多重耐藥菌的源頭在于院外，因此對于感染者而言有必要采用隔離治療的方式。

在無縫隙管理系統(tǒng)當(dāng)中，人是管理的核心所在，同時也是所有感染防控措施的落實(shí)、執(zhí)行、反饋、評價者。而環(huán)則指的是醫(yī)院感染防控各項環(huán)節(jié)，其中包含有手衛(wèi)生管理、消毒管理、物品器械管理等，從臨床情況上分析，醫(yī)務(wù)人員手上的細(xì)菌數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出普通人群，而與患者接觸也往往較為密切[10]，因此手衛(wèi)生措施成為了切斷感染源的重要途徑。通過改善醫(yī)院手衛(wèi)生制度能夠避免超過70%的醫(yī)院感染。而法則指的是醫(yī)院的感染防控制度[11]。對醫(yī)院感染防控制度進(jìn)行完善，彌補(bǔ)其中存在的漏洞是降低病原菌侵入的重要措施，另外抗生素運(yùn)用制度對于多重耐藥菌感染的防控也尤為重要，可以盡可能地避免臨床上出現(xiàn)抗生素濫用情況，降低多重耐藥菌的感染率[12]。

本研究顯示，應(yīng)用無縫隙管理系統(tǒng)后，本院工作人員對多重耐藥菌感染相關(guān)知識知曉率及隔離措施依從性明顯提高，多重耐藥菌檢出率和院內(nèi)感染例次從2015—2017年呈下降趨勢證明該系統(tǒng)能夠一定程度上彌補(bǔ)傳統(tǒng)防控的缺陷，能降低安全風(fēng)險，確保患者安全。