林玉燕 林成鳳 莊麗玲

傳統(tǒng)的護(hù)理管理模式多是在發(fā)生缺陷、差錯(cuò)后，再來(lái)針對(duì)性查找原因，將錯(cuò)誤歸咎于工作不認(rèn)真、操作不規(guī)范等，是一種補(bǔ)救性、回顧性的質(zhì)量管理方法。而個(gè)案追蹤法護(hù)理質(zhì)量管理則通過(guò)對(duì)護(hù)理工作流程的連續(xù)性進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)，關(guān)注在同一工作流程中不同護(hù)士的完成質(zhì)量，以及這些工作之間的“交接”，從而探討如何提供優(yōu)質(zhì)、安全的工作流程。個(gè)案追蹤法護(hù)理質(zhì)量管理是將個(gè)案追蹤法引入醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估和改善中，2004年由美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)引入到評(píng)價(jià)系統(tǒng)中[1-2]，是一種企業(yè)常用的管理方式。本院是一所中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院，為了提高急診手術(shù)效率，縮短患者術(shù)前痛苦時(shí)間及住院時(shí)間，醫(yī)院要求急診手術(shù)患者需1 h入室，同時(shí)為了保證急診手術(shù)患者護(hù)理安全及護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范急診手術(shù)護(hù)理流程，從而增強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益，本院護(hù)理部自2018年10月—2019年1月正常工作時(shí)間采用個(gè)案追蹤法護(hù)理質(zhì)量管理在骨科急診術(shù)前準(zhǔn)備中進(jìn)行應(yīng)用，以患者的視角，對(duì)診療護(hù)理過(guò)程中的所有醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)跟蹤，評(píng)價(jià)本院急診手術(shù)相關(guān)制度、流程的執(zhí)行力及適宜性，并取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取本院2018年10月—2019年1月正常工作時(shí)間94例骨科急診手術(shù)患者，本次研究的內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并同意，按照隨機(jī)數(shù)字抽簽法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組47例。治療組男性27例，女性20例，年齡9～67歲，平均年齡（35.28±12.23）歲，其中鎖骨骨折15例，跟骨骨折10例，脛骨骨折5例，股骨頸骨折5例，肱骨踝上骨折5例，髕骨骨折4例，斷指再植3例。對(duì)照組男性29例，女性18例，年齡11～64歲，平均年齡（36.02±14.33）歲，其中鎖骨骨折19例，肱骨踝上骨折9例，跟骨骨折5例，髕骨骨折5例，脛骨骨折3例，股骨頸骨折3例，斷指再植3例。兩組患者性別、年齡、骨折類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用常規(guī)術(shù)前護(hù)理管理，治療組應(yīng)用個(gè)案追蹤法護(hù)理質(zhì)量管理，具體如下。

1.2.1 成立個(gè)案追蹤法質(zhì)量管理小組 護(hù)理部成立個(gè)案追蹤法質(zhì)量管理小組，由手術(shù)室、ICU護(hù)士長(zhǎng)、骨科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部專職質(zhì)控組成員組成，正常工作時(shí)間至急診科進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)追蹤急診患者術(shù)前準(zhǔn)備的情況[3]。

1.2.2 應(yīng)用個(gè)案追蹤技巧 （1）看：凡是一眼能看到的是最佳跟蹤方式，而不是記錄在案需要檢查才能看到。例如：患者的安全防范與警示標(biāo)志、是否佩帶腕帶、患者的清潔度、患者的隱私保護(hù)、患者的保暖及舒適度等。（2）問(wèn)：提問(wèn)是追蹤法中最為重要的方式，一個(gè)問(wèn)題問(wèn)3個(gè)人，3個(gè)人答案相同可以判斷此項(xiàng)工作落實(shí)良好。（3）跟蹤：跟蹤護(hù)士的行為操作規(guī)范，是否恪守各項(xiàng)規(guī)章制度，觀察護(hù)士的慎獨(dú)精神和責(zé)任心。

1.2.3 檢查起點(diǎn)選擇 以患者確定急診手術(shù)為起點(diǎn)，個(gè)案追蹤人員隨機(jī)進(jìn)行跟蹤。

1.2.4 選擇優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容 護(hù)理執(zhí)行情況（各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程、護(hù)理問(wèn)題的診斷、護(hù)理計(jì)劃實(shí)施、健康教育等），患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范措施落實(shí)，儀器設(shè)備維護(hù)、使用執(zhí)行情況，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（存在問(wèn)題、原因分析、改進(jìn)措施、跟蹤評(píng)價(jià)等）[4]。

1.2.5 個(gè)案追蹤評(píng)價(jià)重點(diǎn) 醫(yī)療護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)、各項(xiàng)規(guī)章制度是否有效落實(shí)、護(hù)理質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)，跨部門交接流程執(zhí)行力是否到位，關(guān)鍵環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)與配合，醫(yī)療護(hù)理協(xié)作中的潛在問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.6 檢查標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù) 急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備流程、圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、圍手術(shù)期技術(shù)規(guī)范、手術(shù)患者交接制度、護(hù)理交接班制度、護(hù)理查對(duì)制度、護(hù)理給藥制度、患者身份識(shí)別制度、醫(yī)囑處理流程、急診科評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、語(yǔ)言溝通規(guī)范、預(yù)防跌倒墜床護(hù)理、消毒隔離制度等[5]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)方法筆者通過(guò)全程參與，對(duì)治療組和對(duì)照組在圍手術(shù)期服務(wù)質(zhì)量、消毒隔離、患者滿意度、急診手術(shù)患者入室時(shí)間以及兩組不良事件的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。（1）圍手術(shù)期服務(wù)質(zhì)量：根據(jù)我院制定的圍手術(shù)期工作流程、圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)進(jìn)行個(gè)案追蹤及檢查，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)控，從而提高醫(yī)療服務(wù)過(guò)程質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，避免醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療缺陷的發(fā)生。圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)總計(jì)100分，包括術(shù)前護(hù)理40分、術(shù)中護(hù)理20分、術(shù)后護(hù)理40分，每項(xiàng)不符合要求扣1分，最后合計(jì)計(jì)算總分。（2）消毒隔離：為規(guī)范本院急診科管理，制定急診科護(hù)理質(zhì)量消毒隔離考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行個(gè)案追蹤及檢查，考核標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我院自制的《泉州市正骨醫(yī)院急診科護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》檢查，其中組織管理10分，無(wú)菌技術(shù)管理15分，手衛(wèi)生15分，傳染病、多重耐藥菌感染患者隔離管理20分，消毒滅菌管理10分，重點(diǎn)部位醫(yī)院感染防控10分，職業(yè)暴露防護(hù)10分，醫(yī)療廢物管理10分，每項(xiàng)不符合要求扣0.5分，最后合計(jì)計(jì)算總分。（3）患者滿意度：由本院客戶服務(wù)中心作為第三方，根據(jù)患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查與分析。調(diào)查表總計(jì)評(píng)價(jià)項(xiàng)目20項(xiàng)，很滿意得5分，較滿意得4分，一般得3分，不滿意得2分，最后合計(jì)計(jì)算總分。（4）急診手術(shù)患者入室時(shí)間：患者確定急診手術(shù)開(kāi)始計(jì)算時(shí)間，結(jié)束時(shí)間為手術(shù)入室時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

治療組圍手術(shù)期服務(wù)質(zhì)量、消毒隔離、患者滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，急診手術(shù)患者入室時(shí)間短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量比較（±s）

表1 兩組護(hù)理質(zhì)量比較（±s）

組別 圍手術(shù)期服務(wù)質(zhì)量（分）急診手術(shù)患者入室時(shí)間（min）治療組（n=47） 96.29±2.83 98.00±1.40 98.29±1.52 51.20±3.33對(duì)照組（n=47） 91.43±1.55 95.71±2.05 93.86±2.59 59.30±6.30 t值 10.326 6.324 9.667 -7.463 P值 0.000 0.000 0.000 0.000消毒隔離（分）患者滿意度（分）

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較

治療組不良事件發(fā)生率6.38%（3/47），明顯低于對(duì)照組的21.28%（10/47），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.374，P＜0.05）。

3 討論

3.1 工作質(zhì)量得到保障

從表1可知，治療組在消毒隔離、患者滿意度、圍手術(shù)期服務(wù)質(zhì)量分值上均明顯高于對(duì)照組，急診手術(shù)患者入室時(shí)間明顯短于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過(guò)個(gè)案追蹤，讓環(huán)節(jié)質(zhì)量追蹤到個(gè)人，體現(xiàn)工作細(xì)節(jié)在整體流程中的作用，培養(yǎng)護(hù)士慎獨(dú)意識(shí)，督促護(hù)士工作制度和流程的執(zhí)行力。

3.2 工作質(zhì)量得到追溯

急診科信息管理只能追溯到質(zhì)量管理哨點(diǎn)的記錄信息，而對(duì)于質(zhì)量管理中的操作信息則無(wú)法追溯。個(gè)案追蹤法護(hù)理質(zhì)量管理采用的現(xiàn)場(chǎng)追溯和監(jiān)控追蹤都將對(duì)于護(hù)士操作過(guò)程中的信息進(jìn)行記錄，當(dāng)缺陷發(fā)生后，個(gè)案追蹤小組會(huì)及時(shí)收集相關(guān)的信息資料，還原當(dāng)時(shí)工作情況，讓責(zé)任人正確認(rèn)識(shí)在工作中的失誤并改進(jìn)，同時(shí)也對(duì)其他護(hù)士起到提醒作用，從而不斷增強(qiáng)防范風(fēng)險(xiǎn)的能力和質(zhì)量意識(shí)。

3.3 工作執(zhí)行力得到提高

工作制度、流程得到及時(shí)更新，加強(qiáng)制度的執(zhí)行力。通過(guò)個(gè)案追蹤小組的追蹤、反饋，對(duì)于有異議的環(huán)節(jié)，可以深入探討、查詢資料，發(fā)現(xiàn)既定制度和流程的不足，并及時(shí)修訂出與實(shí)際操作匹配的新的制度和流程，進(jìn)入新個(gè)案的追蹤法質(zhì)量管理實(shí)施體系。做到“寫你所做，做你所寫，凡走過(guò)必留痕跡”的制度要求。個(gè)案追蹤檢查時(shí)不看制度和職責(zé)等紙質(zhì)材料，重點(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)的跟蹤及檢查，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行不到位時(shí)，再追查相關(guān)的的制度和職責(zé)，筆者認(rèn)為，有制度沒(méi)落實(shí)比沒(méi)有制度問(wèn)題更加嚴(yán)重。通過(guò)個(gè)案追蹤法進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理，設(shè)計(jì)實(shí)施了骨科急診術(shù)前準(zhǔn)備全程追蹤，將檢查存在的問(wèn)題進(jìn)行整改及再評(píng)估后，大部分問(wèn)題得到了較好的解決，并進(jìn)入新的持續(xù)改進(jìn)及跟蹤階段[6-8]。

3.4 工作流程得到規(guī)范

個(gè)案追蹤法護(hù)理質(zhì)量管理有利于規(guī)范護(hù)理工作流程，提高?？萍寄芩?，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識(shí)及工作主動(dòng)性，從而提高急診手術(shù)護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全[2]。通過(guò)個(gè)案追蹤，以患者的視覺(jué)及管理者的角度發(fā)現(xiàn)了急診術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中存在的問(wèn)題，補(bǔ)充完善急診術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)護(hù)理制度，組織急診護(hù)理人員按PBL的方式進(jìn)行護(hù)理?？茣?huì)診及開(kāi)放式小講座、個(gè)案查房等方式，提高護(hù)理人員的專業(yè)業(yè)務(wù)水平及對(duì)急危重癥患者的搶救處理能力。通過(guò)情景模擬的方式進(jìn)行急診搶救應(yīng)急預(yù)案的演練，以驗(yàn)證護(hù)理人員掌握知識(shí)應(yīng)用知識(shí)的能力[4]。通過(guò)個(gè)案追蹤進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，完善了急診藥品安全管理制度，盤查了科室多規(guī)、聽(tīng)似、看似的藥品，并制作醒目標(biāo)識(shí)。為了方便護(hù)士操作，設(shè)置急診手術(shù)物品準(zhǔn)備治療車，并進(jìn)行了分類標(biāo)識(shí)，縮短了急診術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。通過(guò)個(gè)案追蹤，護(hù)理人員在各種操作護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)用護(hù)理手持機(jī)嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)制度，全面掌握骨科?？朴盟幹R(shí)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥，提高安全用藥意識(shí)，觀察藥物的不良反應(yīng)，并向患者做好宣教。因此，個(gè)案追蹤法進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理有利于培養(yǎng)護(hù)士工作條理性，養(yǎng)成領(lǐng)導(dǎo)在與不在一樣做事的自律精神，進(jìn)一步改進(jìn)護(hù)理工作流程，護(hù)士通過(guò)向患者病情了解和健康教育，加強(qiáng)了與患者之間的交流，拉近了護(hù)患間的情感，消除了急診患者的不良心理情緒，提高患者滿意度[9-12]。

3.5 護(hù)理管理整體化 個(gè)案追蹤法貫穿于骨科急診術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理服務(wù)的全過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作流程及系統(tǒng)運(yùn)行中的不足，用前瞻性方法發(fā)現(xiàn)隱匿的缺陷，并及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，改變傳統(tǒng)針對(duì)單一事件的回顧性補(bǔ)救、反省的質(zhì)量管理模式，培養(yǎng)了護(hù)士質(zhì)量管理的整體思維，是一種護(hù)理質(zhì)量全程管理方法，有利于急診建設(shè)制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，從而不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[13]。

綜上所述，通過(guò)個(gè)案追蹤法護(hù)理質(zhì)量管理在本院急診術(shù)前準(zhǔn)備中進(jìn)行應(yīng)用，提高了醫(yī)護(hù)人員工作的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)了各部門間的協(xié)作性，促進(jìn)急診手術(shù)綠色通道的開(kāi)展，提高效率，保證急診手術(shù)患者1 h入室率，維護(hù)急診科作為醫(yī)院面向社會(huì)服務(wù)窗口的良好形象，為醫(yī)院創(chuàng)造了經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，值得臨床推廣。