蔡俊林 饒麗霞 鄭玉成 何荔蒼

有機磷農藥是我國廣泛使用、用量最大的殺蟲劑，且種類繁多，現已超過100種，雖然殺蟲效果較強，但對哺乳動物甚至人體損害也較大[1]。有數據統(tǒng)計顯示[2]，每年全球有數百萬人發(fā)生有機磷農藥中毒，其中約有30萬人口死亡。急性有機磷農藥中毒（acute organphosphorus pesticides poisoning，AOPP）主要是通過抑制體內膽堿酯酶活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力，導致出現一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)等中毒癥狀和體征[3]，需早期干預及治療。在臨床治療過程中，筆者觀察到AOPP患者中毒越嚴重越容易出現代謝性酸中毒，且代謝性酸中毒程度越嚴重。此研究旨在了解兩者之間的相關性，為臨床治療決策提供參考意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取莆田市第一醫(yī)院2015年1月—2019年12月收治的急性有機磷農藥中毒患者80例作為研究對象，所有患者均為明確口服有機磷農藥，或農藥具體種類不詳但出現不同程度有機磷農藥中毒癥狀，如全身濕冷、呼吸困難、嘔吐、流涎、瞳孔縮小、意識不清等，符合有機磷農藥中毒的診斷標準[4]。其中中毒種類：樂果34例，敵敵畏26例，甲胺磷7例，三唑磷2例，對硫磷1例，甲拌磷2例，品種不詳者8例；男性47例，女性33例；年齡13～92歲，平均（54.51±18.33）歲；中毒至首次就診時間0.5～10 h，平均（3.21±0.15）h。本試驗已經過所有患者家屬同意，且均已簽署知情同意書。本試驗已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

收集納入研究中患者的一般資料、入院首次全血膽堿酯酶濃度、入院首次血氣分析[包括pH、碳酸氫鹽（HCO3-）、剩余堿（base excess，BE）、乳酸（lactic acid，Lac）]結果，剔除數據不全、非口服中毒者、外院已予醫(yī)療干預或中毒至就診時間超過12 h、辛硫磷或毒死蜱等中毒所致全血膽堿酯酶下降程度與臨床癥狀不符及有嚴重心肺基礎疾病的病例[5-7]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料數據以（±s）表示，非正態(tài)分布計量資料數據以[M（P25，P75）]表示；采用秩相關（Spearman相關）分析方法檢驗全血膽堿酯酶濃度與血氣分析各指標之間的關系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

納入研究的80例患者的全血膽堿酯酶、pH、HCO3-、BE、Lac值均為非正態(tài)分布，詳見表1。

2.2 相關性分析

全血膽堿酯酶與pH、HCO3-、BE、Lac水平均有相關性，其中，全血膽堿酯酶與pH、HCO3-、BE呈正相關，與Lac呈負相關，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

膽堿酯酶活性的測定不僅是AOPP的診斷指標，而且是判斷其中毒程度、指導用藥、觀察療效和判斷預后的重要參考指標，中毒的嚴重程度和臨床表現與CHE的活性有相對平行關系[8]，一般全血膽堿酯酶活性下降到70%以下時，可出現中毒癥狀。理論上全血膽堿酯酶中紅細胞的膽堿酯酶占60%～80%，血漿占20%～40%，一般測定全血膽堿酯酶活性可代表真性膽堿酯酶活性[9]，即代表AOPP患者中毒的嚴重程度。

根據此研究上述結果，全血膽堿酯酶與pH、HCO3-、BE呈正相關，與Lac呈負相關，說明中毒程度越重的患者，出現代謝性酸中毒的可能越大，且代謝性酸中毒的程度越重[10]。

嚴重代謝性酸中毒時，體內乙酰膽堿酯酶可被抑制，導致乙酰膽堿積聚過多，心率減慢，加重AOPP患者癥狀，增加循環(huán)衰竭的風險，同時可影響呼吸系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、電解質內分泌系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能[11]；且有機磷農藥在酸性環(huán)境中穩(wěn)定，遇堿性易分解。若機體內代謝性酸中毒嚴重，可能減緩有機磷的分解和代謝。故而，AOPP患者出現代謝性酸中毒時，積極處理酸中毒[12]。

至于代謝性酸中毒的類型，納入研究的病例中，患者均未出現嚴重乳酸酸中毒，考慮大部分患者仍以正常AG型代謝性酸中毒為主；全血膽堿酯酶與乳酸雖呈有統(tǒng)計學意義的負相關，但相關系數較小，且考慮重度中毒患者多出現肺水腫、呼吸抑制等缺氧的情況所致，加強氧療可得到很大程度的改善，故而建議AOPP患者出現代謝性酸中毒時應早期進行堿性藥物的干預。

表1 全血膽堿酯酶及血氣分析各指標的描述性資料

表2 全血膽堿酯酶與血氣分析各指標的相關性分析

值得注意的是，此次研究雖得出AOPP患者的代謝性酸中毒應盡早監(jiān)測并及早干預，但在血氣分析結果到達什么程度時干預較為合適？仍沒有較為確切的數據支持，筆者還將在后續(xù)的研究中查找答案。理論上全血膽堿酯酶中紅細胞的膽堿酯酶占60%～80%，血漿占20%～40%，一般測定全血膽堿酯酶活性可代表真性膽堿酯酶活性[13]，即代表AOPP患者中毒的嚴重程度。但臨床工作中觀察到部分病例（如辛硫磷及毒死蜱等中毒）的全血膽堿酯酶活性與臨床癥狀并不相符，患者臨床癥狀逐漸好轉，甚至可恢復至正常生活，但監(jiān)測的全血膽堿酯酶活性仍很低，全血膽堿酯酶活性檢測雖方便，但也存在精確度低及誤差大的缺點，會影響結果評判[14-16]，具體原因仍不明，可待后續(xù)參考相關資料及研究查找原因。

綜上所述，急性有機磷農藥中毒患者應盡早及持續(xù)進行血氣分析監(jiān)測，若出現代謝性酸中毒，必要時早期應用堿性藥物干預可以改善預后及縮短監(jiān)護室住院時間。