李祥炎 連福明 朱軼 郭立利 孫金瓊 王養(yǎng)華

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是常見的骨科疾病，好發(fā)于青中年，特別是從事長期彎腰勞動(dòng)或坐位工作的人群，是引起腰腿痛的主要原因[1]。臨床表現(xiàn)為腰疼、坐骨神經(jīng)痛、下肢麻木等癥狀[2]。在對(duì)腰椎間盤突出癥患者的治療通常采取手術(shù)治療，隨著微創(chuàng)介入的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)普遍應(yīng)用在骨科的臨床治療中[3]。椎間盤入路及椎間孔入路是當(dāng)前常用的微創(chuàng)治療方法，本文就對(duì)兩種方法在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用效果予以探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選2017年10月—2019年10月在本院行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)治療的92例患病部位為L5～S1的LDH患者，按照經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)入路不同分為觀察組與對(duì)照組，每組46例，觀察組：男性31例、女性15例，年齡34～58歲，平均（48.57±5.24）歲；對(duì)照組：男性30例、女性16例，年齡35～59歲，平均（48.42±5.31）歲，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情并經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)簽訂知情者同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行椎間孔鏡術(shù)治療的患者；資料不全者；伴有嚴(yán)重的精神障礙者。

1.2 方法

對(duì)照組采取椎間孔入路，行經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD），取患者俯臥位，全麻，C型臂X線透視定位，進(jìn)針點(diǎn)為責(zé)任間隙旁開12～14 cm，在X線引導(dǎo)下穿刺針穿至責(zé)任間隙椎間孔的安全三角區(qū)中，將導(dǎo)棒置入，關(guān)節(jié)突成形之后，將通道管置入，將椎間孔鏡系統(tǒng)予以良好的安裝連接，鏡下探查并取出突出的髓核組織，止血，探查有無神經(jīng)根殘留卡壓，髓核摘除滿意后退出，縫合切口。觀察組采取椎板間入路，行經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID），麻醉、體位同對(duì)照組，C臂X線機(jī)定位責(zé)任間隙后，在椎板間隙旁1.0～1.5 cm作進(jìn)針點(diǎn)置入擴(kuò)張棒和工作通道，置入內(nèi)窺鏡，電凝出血點(diǎn)咬除部分黃韌帶，其余同對(duì)照組。兩組術(shù)后均常規(guī)抗炎、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)前后的日本矯形外科協(xié)會(huì)（Japanese orthopaedic association scores，JOA）評(píng)分和Oswetry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）；對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的腰痛程度進(jìn)行評(píng)分，量表總分30分，輕度＜10分；中度10～20分；＞20分為重度，分?jǐn)?shù)越高，越疼痛[4]。以O(shè)DI指數(shù)對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的腰椎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含旅行、社會(huì)活動(dòng)、睡眠、性、站立、坐、行走、提物、生活自理、疼痛等10個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)分值為0～5分，分?jǐn)?shù)越高，表明功能障礙越嚴(yán)重[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后JOA評(píng)分比較

兩組術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的JOA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后JOA評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組手術(shù)前后JOA評(píng)分比較（分，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月觀察組（n=46） 21.35±5.27 15.37±4.31 12.57±4.29 8.67±2.38對(duì)照組（n=46） 20.98±5.32 16.41±4.53 11.38±4.15 8.95±2.43 t值 0.335 1.128 1.352 0.558 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組手術(shù)前后ODI指數(shù)比較

兩組術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的ODI指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后ODI指數(shù)比較（分，±s）

表2 兩組手術(shù)前后ODI指數(shù)比較（分，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月觀察組（n=46） 38.58±5.27 25.47±4.52 21.37±3.59 15.74±2.47對(duì)照組（n=46） 39.41±5.63 26.32±4.41 20.42±3.63 15.61±2.54 t值 0.730 0.913 1.262 0.249 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組手術(shù)時(shí)間、X線透視次數(shù)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，X線透視次數(shù)少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、X線透視次數(shù)比較（±s）

表3 兩組手術(shù)時(shí)間、X線透視次數(shù)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） X線透視次數(shù)（次）對(duì)照組（n=46） 70.35±15.41 8.67±2.49觀察組（n=46） 45.58±9.82 2.35±1.51 t值 9.194 14.719 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腰椎間盤突出癥的發(fā)生是腰椎間盤的退變，纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激神經(jīng)根引起的一系列腰椎綜合征，屬于脊椎退行性疾病[6-7]。外科手術(shù)時(shí)腰椎間盤突出癥患者常用的治療方式，其中最為常用的是精辟椎間孔鏡手術(shù)[8]。傳統(tǒng)的微創(chuàng)技術(shù)有一定的局限性，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的改進(jìn)，全新的椎間孔鏡系統(tǒng)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為治療腰椎間盤突出癥的主流技術(shù)[9]。

經(jīng)皮椎間孔鏡應(yīng)用于腰椎間盤突出癥中最為常用的兩種治療方法為PEID與PETD，其中椎間孔入路的備選方案為椎板間入路，也就是說椎間孔入路有困難的時(shí)候才考慮采用。一般情況下，椎間孔入路能解決大部分問題，只有在高髂脊、L5橫突肥大或者腋下型椎間盤突出時(shí)才采取的方案?？筛鶕?jù)患者的臨床癥狀及影像學(xué)檢查來進(jìn)行選擇合適的手術(shù)方法[10]。在PETD手術(shù)中，可以對(duì)椎間孔安全三角區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)予以熟悉，在進(jìn)行工作套管推薦操作時(shí)要注意與上關(guān)節(jié)突腹側(cè)緣貼緊，防止手術(shù)過程中損傷到神經(jīng)根[11]。PEID的穿刺容易與否取決于手術(shù)操作者對(duì)于腰椎部位解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度[12]。雖然PEID的腰椎后路顯微內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)（microendoseopic diseectomy，MED）小，但是實(shí)際操作過程中還是需要將黃韌帶切開，以工作套管將硬膜囊與神經(jīng)根牽開，這容易造成一定程度的椎管內(nèi)粘連，嚴(yán)重時(shí)會(huì)損傷到神經(jīng)根[3]。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后JOA評(píng)分及ODI指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，X線透視次數(shù)少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明兩種入路方式均有很好的治療效果，PEID入路方式可減少手術(shù)時(shí)間和透視次數(shù)，因此，在治療中可根據(jù)患者的具體情況，選擇適合的手術(shù)方式，同時(shí)選擇哪種術(shù)式對(duì)醫(yī)生的業(yè)務(wù)技能也有很高的要求，除了豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還需掌握熟練的穿刺技術(shù)。

綜上所述，PETD、PEID入路經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥均有很好的手術(shù)效果，在嚴(yán)格把握患者手術(shù)適應(yīng)證的前提下，可選擇手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中透視次數(shù)也較少的PEID。