羅藍(lán)秀 吳秋梅 何甦暉 劉敏

妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）是產(chǎn)科常見(jiàn)的疾病，發(fā)病時(shí)間在妊娠20周至分娩后2周，臨床癥狀主要為高血壓、蛋白尿、水腫。有研究認(rèn)為在胎盤形成早期胎盤形成不良導(dǎo)致胎盤或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血，促使胎盤釋放炎性因子進(jìn)入母體血液循環(huán)引起氧化應(yīng)激反應(yīng)及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損而引起HDCP[1-2]。長(zhǎng)期血壓控制不好將引起心臟結(jié)構(gòu)及功能上的改變而發(fā)展為妊娠期心臟病以及并發(fā)左心相關(guān)肺高壓（pulmonary hypertension due to left heart disease，PH-LHD），其中心力衰竭成為產(chǎn)婦非產(chǎn)科因素死亡的主要原因[3]。臨床上對(duì)于有胸悶、氣短癥狀的產(chǎn)婦，應(yīng)警惕是否有早期心衰的可能，通過(guò)行超聲心動(dòng)圖檢查，以了解產(chǎn)婦心臟形態(tài)及功能變化，為臨床防治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2019年1月-2019年12月收治HDCP患者觀察組，分為妊娠期高血壓（A組）、子癇前期（B組），每組36例；同時(shí)選取同期正常單胎妊娠者36例為對(duì)照組（C組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察組病例入選及分類標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)2020版《妊娠期高血壓疾病指南》[4]。（2）所有入選者年齡25～35歲，單胎妊娠，孕周30～38周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙胎及多胎妊娠；（2）HDCP中子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發(fā)子癇前期；（3）妊娠前心、腎、腦等基礎(chǔ)疾病者；（4）其他妊娠期伴發(fā)癥如妊娠期糖尿病。產(chǎn)婦年齡、孕周分別為：A組年齡為（30.17±2.57）歲，孕周（34.75±1.57）周；B組年齡為（30.03±2.67）歲，孕周（34.58±1.61）周；C組年齡（30.08±2.72）歲，孕周（34.50±1.32）周，各組產(chǎn)婦年齡、孕周基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用PHILIPS IE-Elite S5-1/Adult、PHILIPS EPIQ7C心臟探頭，探頭頻率3～5 Hz。受檢者平臥或者左側(cè)臥位，經(jīng)胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面及心尖四腔心切面，測(cè)量心動(dòng)周期舒張期左右房室內(nèi)徑大小、左室后壁厚度及室間隔厚度及左室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）、左室短軸縮短率（fractional shortening，F(xiàn)S）,觀察心包腔有無(wú)積液并測(cè)量。經(jīng)心尖四腔心切面，應(yīng)用組織多普勒成像（tissue Doppler imaging，TDI）測(cè)量E 波與 A 波的振幅比（Ea/Aa）。應(yīng)用彩色多普勒觀察二三尖瓣口血流情況，測(cè)量三尖瓣返流速估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓。

1.3 超聲心動(dòng)圖測(cè)值參考指標(biāo)

孕晚期孕婦心臟各結(jié)構(gòu)參考值。左室內(nèi)徑（left ventricular diameter，LVD）40.7～56.4 mm；左房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）29.2～41.4 mm；室間隔厚度（interventricular septum thickness，IVST）5.4～8.7 mm；左室后壁厚 度（left ventricular posterior wall thickness，LPWT）5.2～8.6 mm；右室內(nèi) 徑（right ventricular diameter，RVD）27.4～42.6 mm；右房?jī)?nèi)徑（right atrium diameter，RAD）27.6～43.9 mm。（2）功能診斷參考值。收縮功能異常：EF＜50%；舒張功能異常：Ea/Aa＜1；肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈收縮壓＞40 mmHg[5-6]。FS：正常值34%±5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EXCEL工作表記錄數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（LVD、LAD、RVD、RAD、IVST、LPWT、EF、FS等）采用（±s）表示，組間進(jìn)行單因素ANOVA分析，定方差齊選用LSD法進(jìn)行事后多重比較，方差不齊選用Tamhane’s T2進(jìn)行事后多重比較；計(jì)數(shù)資料（少量心包積液、左心舒張功能減退、肺動(dòng)脈收縮壓＞40 mm/Hg、左房增大等）以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，n＜40，采用Fisher準(zhǔn)確概率法。確定P值：P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組產(chǎn)婦在右房室內(nèi)徑、左房室內(nèi)徑、EF、FS指標(biāo)上，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組和B組的LPWT、IVST高于C組（P＜0.05），見(jiàn)表1、表2。B組的心包積液和左室舒張功能減退的發(fā)生率高于C組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 三組心臟形態(tài)數(shù)據(jù)比較（mm，±s）

表1 三組心臟形態(tài)數(shù)據(jù)比較（mm，±s）

注：Tamhane’s T2法，*C組IVST與A、B組P值分別為0.002、0.000（P＜0.05）；#C組LPWT與A、B組P值分別為0.000、0.000

組別 RAD RVD LAD LVD IVST LPWT A組（n=36） 29.6±4.1 28.5±4.1 30.3±3.9 44.0±3.7 8.44±0.83 8.29±0.73 B組（n=36） 29.2±3.8 27.7±4.1 29.3±4.8 44.4±3.0 8.75±0.67 8.44±0.84 C組（n=36） 28.3±2.9 27.6±3.7 29.2±3.9 42.8±3.3 7.78±0.76 7.52±0.71 F值 1.236 0.626 0.721 2.234 15.474 14.855 P值 0.295 0.537 0.489 0.112 0.000* 0.000#

3 討論

3.1 心臟形態(tài)

HDCP引起母體小動(dòng)脈痙攣，使血液從左心室到主動(dòng)脈的阻力增加（后負(fù)荷），為保障正常供血，主要通過(guò)增加心肌細(xì)胞收縮力來(lái)調(diào)節(jié)心臟泵血功能，久之出現(xiàn)心肌肥厚，心臟泵血功能減退，于收縮期射血減少，留在心室的血液增多，進(jìn)而影響到舒張期左室充盈量而出現(xiàn)左房增大，在二維聲像圖上表現(xiàn)為左室后壁、室間隔增厚，左房增大，本組數(shù)據(jù)中，HDCP產(chǎn)婦在左室后壁厚度、室間隔厚度均高于血壓正常產(chǎn)婦，子癇前期產(chǎn)婦可出現(xiàn)左房室增大的情況。由于心臟泵血主要依賴于由左心室，對(duì)于右心影響較小，因此在右房室各組數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異。

表2 三組收縮功能比較（%，±s）

組別 EF FS A組（n=36） 66.5±1.9 36.9±1.4 B組（n=36） 65.9±2.4 36.6±2.1 C組（n=36） 67.1±2.3 36.9±2.1 F值 2.665 0.282 P值 0.074 0.755

表3 三組舒張功能及其他數(shù)據(jù)比較（例）

3.2 心臟功能

本組數(shù)據(jù)中，各組EF及FS未見(jiàn)明顯差異，可能與收集的病例數(shù)較少有關(guān)，此外也有資料表明HDCP由于心臟射血前后負(fù)荷影響而出現(xiàn)EF、FS無(wú)差異的情況。由于冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血缺氧，氧化應(yīng)激產(chǎn)物作用于鈣通道使心肌舒張延遲，心肌間質(zhì)纖維化等因素作用下，使心室順應(yīng)性及室松弛性減低而出現(xiàn)心室舒張功能減低[7-9]，本組資料中在EF、FS正常情況下，HDCP組中出現(xiàn)舒張功能減低，而且隨著病情加重出現(xiàn)概率增加,表明舒張功能減低早于收縮功能，臨床上需警惕射血分?jǐn)?shù)正常心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）及舒張性心衰（diastolic heart failure，DHF），早期監(jiān)測(cè)舒張功能有利于預(yù)防DHF發(fā)生，左室舒張功能測(cè)定中，以有創(chuàng)性心導(dǎo)管測(cè)量的左室舒張末壓為金標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)創(chuàng)性檢查中組織多普勒可較準(zhǔn)確、客觀評(píng)價(jià)早期左室舒張功能[10]。

3.3 心包積液

本組資料中，HDCP產(chǎn)婦出現(xiàn)心包積液現(xiàn)象，其中以重度子癇前期產(chǎn)婦更為明顯，可能與大量蛋白尿使血漿膠體滲透壓降低，以及內(nèi)皮損傷有關(guān)，病情越嚴(yán)重、病程越長(zhǎng)，心包積液出現(xiàn)概率增加，當(dāng)出現(xiàn)心包少量積液時(shí)，需警惕心包積液急劇增加出現(xiàn)心包填塞，以及大量心包積液所引起心室充盈受限。超聲心動(dòng)圖可對(duì)心包積液進(jìn)行較準(zhǔn)確定位、重復(fù)測(cè)量范圍，為臨床早期診療提供依據(jù)。

3.4 肺高壓

HDCP炎性因子作用于肺血管及左心充盈壓影響，使肺靜脈淤血，肺毛細(xì)血管后壓力增高，引起左心疾病相關(guān)肺高壓（PHLHD），歐洲指南以右心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)（right heart catheterization，RHC）為確定PH金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查有創(chuàng)、操作并發(fā)癥多，臨床運(yùn)用較少，超聲心動(dòng)圖操作簡(jiǎn)便安全，可以早期通過(guò)測(cè)量三尖瓣口反流速估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，有利于臨床早期診斷治療[11-12]。本組資料中1例子癇前期產(chǎn)婦肺高壓，表明隨著HDCP產(chǎn)婦病情加重出現(xiàn)肺高壓的概率也隨之增加，因此對(duì)于HDCP產(chǎn)婦，尤其是子癇前期產(chǎn)婦在監(jiān)測(cè)心臟功能同時(shí)，也需要關(guān)注肺動(dòng)脈收縮壓情況，及早發(fā)現(xiàn)PH-LHD，保障產(chǎn)婦安全。

綜上所述，對(duì)妊晚期HDCP產(chǎn)婦行超聲心動(dòng)圖檢查，可實(shí)時(shí)重復(fù)監(jiān)測(cè)心臟結(jié)構(gòu)及功能，觀察心包積液及有無(wú)肺高壓，為臨床防治心臟相關(guān)并發(fā)癥提供依據(jù)，保障產(chǎn)婦的生命安全。