佟長(zhǎng)征

髖關(guān)節(jié)病變發(fā)生率隨著老齡化社會(huì)的到來呈上升趨勢(shì)，為了改善髖關(guān)節(jié)功能，降低病殘率，目前常運(yùn)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，可減輕當(dāng)前疼痛感，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)原本功能狀態(tài)[1]，但隨著近年來相關(guān)研究深入，臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)不同入路方式可達(dá)到不同療效，主要在并發(fā)癥、功能恢復(fù)、局部疼痛、出血量等方面存在一定差異。而目前常用的兩種入路方式為前外側(cè)入路、直接前方入路，其中前外側(cè)入路存在脫位率高、出血量多、創(chuàng)傷大等不足，而直接前方入路具有脫位風(fēng)險(xiǎn)低、住院時(shí)間短、功能恢復(fù)快、軟組織損傷小等優(yōu)勢(shì)，更利于術(shù)后恢復(fù)。而本文分別對(duì)比了不同入路方式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果的影響，如下文報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取邳州市中醫(yī)院骨科2018年3月10日—2019年5月15日收治的120例實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者為試驗(yàn)對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)CT、MRI、X線檢查，存在髖關(guān)節(jié)病變；（2）患者存在手術(shù)適應(yīng)證；（3）患者能夠配合完成隨訪工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在髖關(guān)節(jié)畸形，如屈曲攣縮、短縮等病變患者；（2）先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者；（3）髖關(guān)節(jié)病變或其他部位活動(dòng)性感染患者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者已知情同意。選擇單雙號(hào)隨機(jī)化分組，分為兩組。觀察組年齡45～76歲，平均年齡（61.38±5.84）歲；男性33例，女性27例；病變類型：8例為股骨近端不穩(wěn)定性骨折，20例髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，32例股骨頭壞死。對(duì)照組年齡43～75歲，平均年齡（61.49±5.52）歲，男性34例，女性26例；病變類型：6例為股骨近端不穩(wěn)定性骨折，21例髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，33例股骨頭壞死。兩組資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用前外側(cè)入路治療，協(xié)助患者采取側(cè)臥位，切口中心點(diǎn)選擇在大粗隆前結(jié)節(jié)位置，向下與股骨縱軸平行延長(zhǎng)9 cm，近端向上方延伸2 cm，逐層切開各層組織，切開、暴露闊筋膜張肌，緊貼骨質(zhì)將臀中肌前1/3縱向切開，顯露股外側(cè)肌和臀中肌，切除滑囊組織，充分暴露前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，T形切開關(guān)節(jié)囊，促使髖臼緣、股骨頭、股骨頸充分暴露，外旋、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，促使外側(cè)股骨頭脫位，并截?cái)喙晒穷i（在小粗隆上方1.5 cm處），取出髖臼軟骨，擴(kuò)大（前傾15°、外展45°）髖臼后置入內(nèi)襯和髖臼假體，對(duì)患肢進(jìn)行外旋、內(nèi)收、屈髖，近端植入大小合適的股骨頭和股骨柄，切斷臀中肌，重建大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)，放置引流管[2]。

觀察組采用直接前方入路治療，確定髂前上棘位置后，向后3 cm、遠(yuǎn)端3 cm沿著闊筋膜實(shí)施切口，長(zhǎng)度控制在8 cm左右，在闊筋膜張肌與股直肌之間，鍵入關(guān)節(jié)囊，結(jié)扎股外側(cè)動(dòng)脈深支，切開關(guān)節(jié)囊（以T形），擺鋸垂直于股骨頸，暴露股骨頸，采用股骨頸二次截骨法，將股骨頭取出，截骨部分，于股骨矩小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm處截骨，5點(diǎn)、7點(diǎn)、12點(diǎn)位置放置Hohmann拉鉤，打磨髖臼，安裝髖臼假體和內(nèi)襯，暴露股骨近端，外旋患肢，擴(kuò)髓腔，安裝假體，充分止血，嚴(yán)密縫合周圍組織和關(guān)節(jié)囊，最后放置引流管，逐層縫合。

兩組患者術(shù)后均進(jìn)行以下處理，常規(guī)抗凝、抗炎治療，鼓勵(lì)患者抬高患肢，在意識(shí)恢復(fù)、病情穩(wěn)定后，進(jìn)行股四頭肌、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練，并予以低分子肝素預(yù)防血栓治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、髖臼外展角、髖臼前傾角、術(shù)后24 h和48 h的VAS評(píng)分（視覺模擬疼痛評(píng)分）、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分。并發(fā)癥發(fā)生率。VAS評(píng)分：10分代表劇烈疼痛，0分代表無疼痛[3]。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分：最高分100分，主要評(píng)估當(dāng)前髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，分?jǐn)?shù)越高，代表髖關(guān)節(jié)功能越好[4]。通過放射學(xué)影像的研究，髖臼外展角的安全區(qū)位于（40°±10°)、前傾（15°±10°)的位置，髖臼前傾角敏感地受骨盆傾度變化的影響。骨盆傾度增加時(shí),前傾角減小，反之，前傾角增大。骨盆傾度每增加10°，前傾角隨之減小約6°。當(dāng)骨盆傾度增加到約85°時(shí),前傾角減至0°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

兩組術(shù)后引流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而觀察組手術(shù)時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)前髖臼外展角、髖臼前傾角情況與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個(gè)月髖臼外展角、髖臼前傾角恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 VAS評(píng)分、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比

觀察組術(shù)前VAS、Harris評(píng)分與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥對(duì)比

對(duì)照組2例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)前脫位，4例出現(xiàn)下肢靜脈血栓，3例出現(xiàn)皮下血腫，2例出現(xiàn)感染，并發(fā)癥發(fā)生率為18.33%（11/60）。觀察組1例出現(xiàn)感染，1例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%（2/60）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=6.988，P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 （±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 （±s）

組別 切口長(zhǎng)度（cm）髖臼外展角（°） 髖臼前傾角（°）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月觀察組（n=60） 8.13±1.23 146.95±28.95 142.36±21.45 3.13±1.21 9.54±1.61 26.37±4.26 44.58±2.13 27.69±5.33 18.45±2.33對(duì)照組（n=60） 12.46±1.48 146.69±28.36 156.68±23.65 5.78±1.35 14.15±2.58 25.91±3.41 41.31±1.65 27.96±5.61 19.68±2.56 t值 12.302 5 0.545 2 26.365 4 8.415 4 13.265 8 0.652 9 10.245 8 0.270 2 4.658 6 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05術(shù)后引流量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）部分負(fù)重時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）

表2 兩組VAS評(píng)分、Harris髖關(guān)節(jié)術(shù)前、后評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組VAS評(píng)分、Harris髖關(guān)節(jié)術(shù)前、后評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 VAS評(píng)分 Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月觀察組（n=60） 6.08±1.11 2.16±1.33 1.74±0.52 54.31±3.02 83.06±3.84 91.74±3.51對(duì)照組（n=60） 6.02±1.09 4.16±1.25 3.56±1.16 55.11±3.11 72.12±3.65 80.35±2.33 t值 2.987 3 8.659 6 7.415 8 1.429 1 18.653 4 17.425 8 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

目前對(duì)于髖關(guān)節(jié)病變患者，常運(yùn)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，其能夠提高患者生活質(zhì)量，改善髖關(guān)節(jié)功能，緩解髖關(guān)節(jié)畸形帶來的疼痛[5]。雖然效果顯著，但隨著研究深入，可發(fā)現(xiàn)不同入路方式可達(dá)到不同療效[6]。早期常運(yùn)用前外側(cè)入路治療，其方便髖臼缺損的植骨重建，具有視野好、髖臼充分暴露等優(yōu)勢(shì)，且入路位置距離重要神經(jīng)和大血管距離較遠(yuǎn)，減輕對(duì)血管和損傷的損傷，但術(shù)中需切斷股外側(cè)肌和部分臀中肌，容易引起肌無力現(xiàn)象，且側(cè)臥位時(shí)容易出現(xiàn)髖部不適感[7-8]。

直接前方入路是一種與新型器械結(jié)合下的術(shù)式，在整個(gè)髖關(guān)節(jié)暴露過程中，不僅順利離斷了大粗隆附著點(diǎn)的肌肉，還可減輕對(duì)闊筋膜張肌的損傷，真正實(shí)現(xiàn)了在肌間界面和神經(jīng)血管中操作，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，更利于患者術(shù)后恢復(fù)[9-10]。此外直接前方入路與其他入路方式相比，更為“微創(chuàng)”性，可在最大程度上保留肌肉的強(qiáng)度和完整性，更好保護(hù)髖部肌肉組織，提高關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定性，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，利用T形切開關(guān)節(jié)囊，可在最大程度上保留關(guān)節(jié)囊，便于后期置入假體后縫合，增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[11-12]。分析本次結(jié)果，觀察組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分高于對(duì)照組，髖臼外展角、髖臼前傾角恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，由此說明，直接前方入路對(duì)組織干擾小，避免假體位置不佳，更利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，由此說明，直接前方入路治療安全性更高，更符合快速康復(fù)理念，利于獲取滿意預(yù)后效果[13]。

總而言之，直接前方入路和前外側(cè)入路均具有一定效果，但對(duì)于實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者而言，直接前方入路更不會(huì)損傷坐骨神經(jīng)，風(fēng)險(xiǎn)性更小，且行走時(shí)步態(tài)更接近正常。