謝志強(qiáng) 鄺業(yè)興 吳嘉禧

臨床中高血壓腦出血具有較高的發(fā)病率，不僅發(fā)病急、病情發(fā)展快，而且具有較高的致殘致死率，以老年人為主要發(fā)病人群。當(dāng)人體長(zhǎng)期處于高血壓狀態(tài)，則可能導(dǎo)致血管壁強(qiáng)度降低，繼而導(dǎo)致血管發(fā)生破裂出血，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生了嚴(yán)重威脅。目前，治療高血壓腦出血的主要伴發(fā)為手術(shù)治療，過去多采用開顱手術(shù)，不僅具備較強(qiáng)的創(chuàng)傷性，而且存在較多的禁忌證，難以取得良好治療效果。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，小骨窗微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在高血壓腦出血治療過程中的臨床效果顯著[1]。為對(duì)其治療方法進(jìn)行深入研究，筆者選取于2018年3月—2019年5月本院收治的28例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，分析神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合球囊導(dǎo)管套件輔助下骨窗開顱手術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告詳情見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取28例高血壓腦出血患者，病例選取時(shí)間段為2018年3月—2019年5月，納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，符合開顱手術(shù)清除血腫適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾?。荒δ苷系K；感染；手術(shù)禁忌證等。將其隨機(jī)分組研究，對(duì)照組14例患者中，男8例，女6例；年齡范圍為40～77歲，平均（50.26±5.49）歲；血腫量范圍為27～47 mL，平均（36.46±2.15）mL；基底節(jié)腦出血、腦葉出血、小腦出血，分別有8、4、2例。研究組14例患者中，男9例，女5例；年齡范圍為42～76歲，平均（50.33±5.51）歲；血腫量范圍為28～46 mL，平均（36.50±2.22）mL；基底節(jié)腦出血、腦葉出血、小腦出血，分別有7、5、2例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊咧橥?，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者行以小骨窗開顱顯微手術(shù)治療，先行全麻，以術(shù)前頭顱CT檢查結(jié)果為依據(jù)進(jìn)行定位，做直切口，長(zhǎng)度為6 ～7 cm，將頭皮切開，鉆孔，通過銑刀進(jìn)行開顱，形成小骨窗（3 cm×4 cm），將硬腦膜切開，通過腦穿針進(jìn)行穿刺，對(duì)血腫腔位置進(jìn)行確定，將腦皮質(zhì)切開，于顯微鏡下將血腫清除，留置1枚血腫腔引流管，關(guān)顱。

研究組患者行以神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合球囊導(dǎo)管套件輔助下小骨窗開顱手術(shù)治療，常規(guī)氣管插管麻醉。根據(jù)CT片測(cè)量結(jié)果，標(biāo)記頭皮切口位置及穿刺路徑。頭皮切口通常是直的或弧形，長(zhǎng)度為5～6 cm。在切口下邊緣的顱骨上鉆一個(gè)孔（以方便引流管留置），銑下圓形骨瓣3～4 cm。切開硬腦膜后，連接Storz神經(jīng)內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。避開皮層血管切開皮層血管1.0 cm，電凝止血。采用一次性球囊導(dǎo)管盒用于腦外科手術(shù)，而球囊導(dǎo)管用于擴(kuò)張腦組織。擴(kuò)張之前，應(yīng)預(yù)先測(cè)量植入深度，并應(yīng)設(shè)置穿刺路徑以擴(kuò)大穿刺通道。球囊充盈后輔助置入管狀牽開器。內(nèi)鏡下用炮筒狀3.5 mm吸引器輕柔吸除血腫，通過側(cè)孔調(diào)節(jié)吸引器負(fù)壓，避免吸到腦組織。遇到出血責(zé)任血管，吸引器吸住提起，單極電凝（電凝值一般設(shè)定為12～16）碰觸吸引器進(jìn)行止血。血腫腔內(nèi)少量滲血無需電凝，氧化纖維素（速即紗）壓迫止血。血腫腔置入F12硅膠引流管一根。縫合硬腦膜并周邊懸吊止血，骨瓣復(fù)位后應(yīng)用鈦連接片固定顱骨，逐層縫合。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察手術(shù)出血量，手術(shù)時(shí)間和血腫殘余率。對(duì)術(shù)后GOS預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)定，5級(jí)：不影響正常的社交生活能力；4級(jí)：低社交生活能力和自我保健能力；3級(jí)：自我保健能力較弱，需要?jiǎng)e人的幫助；2級(jí)：意識(shí)清晰，但沒有獨(dú)立的活動(dòng)能力。1級(jí)：植物生存或死亡。3～5級(jí)為良好，2級(jí)是一般，1級(jí)是植物生存或死亡[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組手術(shù)出血量比對(duì)照組少，手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組短，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組（n=14） 192.57±18.66 142.38±8.80研究組（n=14） 115.38±10.82 91.57±5.16 t值 13.390 18.636 P值 0.000 0.000

2.2 兩組血腫殘余率比較

對(duì)照組14例中血腫殘余13例，研究組14例中血腫殘余8例，研究組血腫殘余率比對(duì)照組低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.762，P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后GOS預(yù)后比較

研究組患者術(shù)后GOS預(yù)后良好率為71.43%（10/14），對(duì)照組患者術(shù)后GOS預(yù)后良好率為28.57%（4/14），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后GOS預(yù)后比較[例（%）]

3 討論

高血壓腦出血是指基于高血壓出現(xiàn)非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血現(xiàn)象，出血最多部位為后外側(cè)，大部分患者破入腦室。針對(duì)這一疾病，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為臨床治療以及時(shí)止血，并將血腫清除為主，可以使病死率降低[3]。高血壓腦出血患者的腦組織損傷更為嚴(yán)重，通常伴有中風(fēng)壓迫，微循環(huán)障礙，局部循環(huán)障礙等，不僅導(dǎo)致腦組織缺氧缺血，而且還會(huì)加重水腫現(xiàn)象，另外患者還會(huì)出現(xiàn)自由基增高現(xiàn)象，使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)溶酶體受到刺激，釋放出大量水解酶，使腦細(xì)胞受到的損害更加嚴(yán)重，加重腦水腫以及腦損傷[4-5]。因此針對(duì)這一疾病患者來說，早期清除血腫非常重要，可以減輕腦組織受到的損傷，還可以減輕神經(jīng)細(xì)胞受到的損傷。外科治療的關(guān)鍵在于清除血腫，使腦壓迫解除，顱內(nèi)壓降低，腦疝減輕，另外通過降低血腫壓迫的方式，避免繼發(fā)性腦損傷現(xiàn)象發(fā)生[6]。

在高血壓腦出血患者治療中，骨瓣開顱血腫清除術(shù)是常用治療方式，但此種方式會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)出血量，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，另外還需要二期手術(shù)對(duì)顱骨缺損進(jìn)行修復(fù)[7]。與之相比，神經(jīng)內(nèi)鏡下聯(lián)合球囊導(dǎo)管套件輔助下骨窗開顱手術(shù)的實(shí)施，不僅可以避免對(duì)血腫周邊腦組織造成的損傷，而且手術(shù)視野廣泛，可以將血腫有效清除，與微創(chuàng)原則相符合[8-9]。本研究結(jié)果表明：研究組手術(shù)出血量比對(duì)照組少，手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組短（P＜0.05）。另外通過神經(jīng)內(nèi)鏡可以對(duì)病灶狀況進(jìn)行有效觀察，從多視角進(jìn)行分析，并在強(qiáng)照明下進(jìn)行觀察，避免存在隱性出血點(diǎn)，同時(shí)也避免殘留血腫，使手術(shù)效果得到保障，并且可有效改善患者預(yù)后。而本研究也得到相應(yīng)的結(jié)果，研究結(jié)果表明：對(duì)照組14例中血腫殘余13例，研究組14例中血腫殘余8例，研究組血腫殘余率比對(duì)照組低（χ2=4.762，P＜0.05）；研究組患者術(shù)后GOS預(yù)后良好率為71.43%（10/14），對(duì)照組患者為28.57%（4/14），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外在神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合球囊導(dǎo)管套件輔助下骨窗開顱手術(shù)治療中，球囊導(dǎo)管套件涉及到三部分，一是柔性牽開球囊，二是預(yù)定位牽開球囊，三是管狀腦壓板，其中前兩部分可以牽開腦組織，形成腦組織通道，第三部分可以對(duì)牽開后組織進(jìn)行固定，使其保持穩(wěn)定狀態(tài)，同時(shí)在手術(shù)中使周圍正常腦組織得到保護(hù)，避免誤傷問題，術(shù)后將腦壓板撤出，解除神經(jīng)壓迫，可以使腦組織解剖復(fù)位[10-12]。

綜上所述，對(duì)高血壓腦出血患者行以神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合球囊導(dǎo)管套件輔助下骨窗開顱手術(shù)治療的臨床效果確切。