卓超

病案管理是對病案物理性質(zhì)的管理，系統(tǒng)的收集、存儲、保管病案材料，還包括對病案記錄內(nèi)容的深加工，對病案中的有關(guān)資料分類加工、分析統(tǒng)計，對收集資料的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用人員提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)[1-2]。近年來隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深入，病案質(zhì)量在保障醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)支付方式改革、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等方面的作用日顯突出，病案科室的建設(shè)也日益受到關(guān)注。為全面了解寧德市轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)病案信息管理現(xiàn)狀，提升各醫(yī)院病案信息管理水平，并為轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)的病案質(zhì)量控制提供科學(xué)依據(jù)，寧德市病案管理質(zhì)量控制中心對2017年度寧德市轄區(qū)52家醫(yī)院機構(gòu)病案信息管理狀況進(jìn)行了調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

來源于對2017年1—12月寧德市52家各級醫(yī)院病案科室人員及運行情況的問卷調(diào)查。調(diào)查表內(nèi)容包括醫(yī)院基本情況、病案科室基本情況（科室設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)）、病案科室工作情況及病案人員繼續(xù)教育情況等。

1.2 方法

制定《寧德市病案質(zhì)量控制中心醫(yī)療機構(gòu)病案科基本情況調(diào)查表》調(diào)查寧德市各級醫(yī)院病案科室基本情況和管理現(xiàn)狀。市病案質(zhì)控中心于2018年6月初對全市各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)送問卷調(diào)查，醫(yī)療機構(gòu)按要求填寫調(diào)查表并于2018年6月30日回收調(diào)查表。對其中獨立開展病案管理工作的52家醫(yī)療機構(gòu)納入分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布使用（±s）表示，非正態(tài)資料使用中位數(shù)四分位數(shù)M（P25，P75）表示；計數(shù)資料采用率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院基本情況

本次將寧德市52家醫(yī)院納入調(diào)查，其中三級醫(yī)院4家，二級醫(yī)院14家，一級醫(yī)院34家。52家醫(yī)院病案科室職工總?cè)藬?shù)為117人，平均職工人數(shù)1.00人（1.00，2.00）；三級醫(yī)院病案科室共37人，平均職工人數(shù)9.50人（5.75，13.25）；二級醫(yī)院病案科室37人，平均職工人數(shù)2.00人（1.00，4.00）；一級醫(yī)院病案科室43人，平均職工人數(shù)1.00人（1.00，2.00）。52家醫(yī)院編制床位數(shù)量9 702張，編制床位與病案管理人員的配備比例（醫(yī)院編制床位數(shù)：醫(yī)院病案管理人員數(shù)）為82.92∶1（9 702張∶117人），三級醫(yī)院配比為117.73∶1（4 356張∶37人），二級醫(yī)院配比為109.51∶1（4 052張∶37人），一級醫(yī)院配比為30.09∶1（1 294張∶43人）。

2.2 病案科室設(shè)置

被調(diào)查52家醫(yī)院的病案科室，絕大多數(shù)為非獨立科室，17家醫(yī)院隸屬于醫(yī)務(wù)科，占總體的32.69%，其他27家醫(yī)院分別隸屬于門診部、質(zhì)控科、信息科、辦公室等，占總體的51.92%；設(shè)為獨立病案科室的醫(yī)院8家占15.38%。

2.3 病案科室工作情況

被調(diào)查52家醫(yī)院均承擔(dān)病案整理和病例復(fù)印工作，大部分病例復(fù)印仍為手工復(fù)印，占55.77%；20家醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療統(tǒng)計和病歷質(zhì)控工作，占38.46%；38家醫(yī)院的編碼采用國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）編碼，占73.07%，其中53.85%由臨床醫(yī)師編碼，34.62%由病案管理人員編碼；53.85%的病案保存方式為紙質(zhì)和計算機網(wǎng)絡(luò)共同保存，見表1，病案平均歸檔時間為（12.34±10.77）d，其中三級醫(yī)院（3.75±2.22）d，二級醫(yī)院（10.00±2.51）d，一級醫(yī)院（14.68±11.03）d。

2.4 病案管理人員結(jié)構(gòu)

全市病案管理人員117人。各級醫(yī)院病案管理人員所學(xué)專業(yè)，主要是護理學(xué)（42人，占35.90%）、臨床醫(yī)學(xué)（23人，占19.66%），而病案管理專業(yè)11人，只占9.40%；病案管理人員學(xué)歷以大中專學(xué)歷為主，占71.79%（84/117），而三級醫(yī)院則以大學(xué)本科學(xué)歷為主，占48.65%；病案管理人員職稱以初級人員為主，占47.86%，高級職稱人員較少，只有4人，占3.42%；另外還有29人無專業(yè)技術(shù)職稱（其他），占24.79%，見表2。117人中，僅有2名病案管理人員取得國家級編碼證資質(zhì)，參加省級以上編碼培訓(xùn)并取得合格證書，占1.71%。

2.5 病案人員繼續(xù)教育情況

各級醫(yī)院病案管理科室參加繼續(xù)教育機會較少，52家醫(yī)院117名病案管理人員2017年參加國家級繼續(xù)教育項目28次，省級40次。基層醫(yī)院接受繼續(xù)教育的機會更少，34家一級醫(yī)院參加繼續(xù)教育平均每年不到1次，各級醫(yī)院參加繼續(xù)教育項目具體統(tǒng)計情況見表3。

3 討論

3.1 病案科室設(shè)置

病案科負(fù)責(zé)管理著醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療檔案，既有專業(yè)技術(shù)的管理又負(fù)有一定行政管理職能，調(diào)查顯示本市病案科絕大多數(shù)未獨立成科，獨立病案科室比例只有15.38%，并且隸屬關(guān)系各不一致，主要隸屬于醫(yī)務(wù)科。劉愛民[2]教授等提出，病案科室隸屬于門診部或醫(yī)務(wù)科都有其管理的局限性，并提出對于初級醫(yī)療機構(gòu)，病案室可隸屬于主管醫(yī)療工作的醫(yī)務(wù)科。但二級以上醫(yī)院，為了便于組織科室的業(yè)務(wù)和管理，病案管理應(yīng)為醫(yī)院的一級科室，直屬醫(yī)院院長、副院長領(lǐng)導(dǎo)[2]。本市二級以上醫(yī)院18家，只有2家獨立病案科室，占11.11%。相關(guān)研究中病案科設(shè)為獨立科室的比例也僅在9.3%～37.5%[3-5]。這反映了大部分醫(yī)院的管理者還未能充分認(rèn)識病案管理對醫(yī)院發(fā)展的重要性。

醫(yī)院病案管理工作主要內(nèi)容涉及：收集、整理、加工、保管、質(zhì)量監(jiān)控和服務(wù)幾個方面[2]。本市52家醫(yī)院病案管理科室均承擔(dān)病案整理和病例復(fù)印工作，只有38.46%參與醫(yī)療統(tǒng)計和病歷質(zhì)控工作，這也說明病案管理科室的職能還有待擴展。病案管理不再是單純地看管病案，而是通過對病案信息的加工處理，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理、科研教學(xué)成果，從而能更好地實現(xiàn)醫(yī)院的精細(xì)化管理[6]。因此，理順病案科室組織管理流程，提高對病案科室的重視與支持，將有助于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升，推動醫(yī)療改革的進(jìn)行。

3.2 病案管理人員結(jié)構(gòu)

病案科室的人員編制應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的任務(wù)來確定，發(fā)達(dá)國家醫(yī)院病床與病案管理人員的配比一般為10～15∶1[2]。而國內(nèi)專家建議，在當(dāng)前紙張病案與電子病案共存的情況下，病床與病案管理人員的合理配比應(yīng)不少于50∶1[2]。此次調(diào)查結(jié)果顯示，寧德市52家醫(yī)院編制床位與病案管理人員的配比例為82.92∶1，與50∶1的合理配比存在差距，這與國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院基本一致[3]。然而，寧德市二、三級醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)了絕大部分的診療活動，全市2017年724.8萬診療人次，二、三級醫(yī)療機構(gòu)占到96.00%。因此，寧德市二級、三級醫(yī)院的病案從業(yè)人員缺乏情況顯得更為嚴(yán)重，分別達(dá)到109.51∶1和117.73∶1。而大部分一級醫(yī)院編制床位少，雖有配備病案管理人員，病床與病案人員的配比達(dá)到30.2∶1，但多為醫(yī)務(wù)人員兼職病案管理，這也是多數(shù)基層醫(yī)院病案管理存在的問題[7]。

表1 寧德市52家醫(yī)院病案科室管理工作情況

表2 寧德市52家醫(yī)院病案科室管理人員情況[人（%）]

表2 （續(xù)）

表3 各級醫(yī)院病案人員繼續(xù)教育情況［次，M（P25，P75）］

寧德市52家醫(yī)院病案人員學(xué)歷主要以大專學(xué)歷，中專及以下學(xué)歷為主，占總?cè)藬?shù)的71.79%，而三級醫(yī)院主要以大學(xué)本科學(xué)歷為主，占48.65%；碩士學(xué)歷只有1人，占0.85%。從業(yè)人員學(xué)歷水平總體在提高，但總體學(xué)歷層次與吳玉連等[4]調(diào)查的本省廈門市病案人員學(xué)歷情況相比仍較低。病案管理要求提出[2]，病案科室技術(shù)人員應(yīng)具有病案管理專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。近年來，醫(yī)療機構(gòu)逐漸重視病案管理人員的培養(yǎng)，寧德市病案管理人員學(xué)歷專業(yè)為病案管理專業(yè)仍只有11人，占9.40%，大多仍為其他專業(yè)轉(zhuǎn)行的，護理學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的比例為55.56%。而且從2012年開始，衛(wèi)生部規(guī)定護理學(xué)、藥學(xué)等專業(yè)不能報考病案信息技術(shù)職稱考試，這也增加了病案管理人員的職稱晉級的難度[4]。寧德市病案管理人員職稱大體上已形成高、中、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊，但病案管理專業(yè)仍以中、初級職稱為主，并且24.79%的從業(yè)人員沒有職稱，與國內(nèi)研究報道還有所差距[4，8]，因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對病案管理人員的專業(yè)培訓(xùn)和衛(wèi)生信息管理的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，并取得相應(yīng)職稱晉級，從而提高醫(yī)院病案信息管理水平。

醫(yī)保付費改革的不斷推進(jìn)，對病案信息的質(zhì)量要求越來越高，住院病案首頁質(zhì)量的重要性尤其突出。如何確保疾病分類編碼的準(zhǔn)確率和病案質(zhì)量至關(guān)重要。2006年我國國際疾病分類中心開展ICD編碼技能水平測試，但目前寧德市僅有2人取得國家編碼證資質(zhì)，只占1.71%。而廣西柳州市重視對所轄醫(yī)院病案管理人員的ICD編碼培訓(xùn)，強調(diào)編碼人員持證上崗，34.11%的病案管理取得了編碼資質(zhì)[3]。同時，寧德市各級醫(yī)院病案管理科室參加繼續(xù)教育機會較少，在疾病分類編碼、病案質(zhì)量控制、統(tǒng)計分析管理等方面學(xué)習(xí)培訓(xùn)不足，基層一級醫(yī)院更為嚴(yán)重。因此各醫(yī)院應(yīng)加強病案管理繼續(xù)教育培訓(xùn)，持續(xù)保持ICD編碼和我國衛(wèi)生部規(guī)定的有關(guān)疾病分類編碼規(guī)則的培訓(xùn)，并鼓勵病案管理人員積極參加病案管理專業(yè)、病案信息管理專業(yè)的學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)和參加培訓(xùn)，掌握疾病分類編碼基礎(chǔ)知識和操作，改進(jìn)病案管理質(zhì)量中存在的問題和不足，從而提高疾病分類編碼的準(zhǔn)確率，全面提升病案首頁填寫的效率、質(zhì)量，能夠為醫(yī)保付費改革提供更為科學(xué)、規(guī)范的數(shù)據(jù)[9]。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化、醫(yī)保付費改革的持續(xù)推進(jìn)，對病案信息化建設(shè)[10]和病案管理質(zhì)量的要求，對病案管理人員素質(zhì)的要求都在不斷地提高[11]。醫(yī)院管理者應(yīng)更加重視病案管理科室和病案信息化的建設(shè)，建立健全病案信息管理制度，確保病案信息的完整[12]，加大對病案管理質(zhì)控工作的支持，加強病案管理和質(zhì)量控制人才隊伍的培養(yǎng)，重視病案管理人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，從而提高病案管理人員技術(shù)水平。