董學(xué)謙，喬愛(ài)春，張 絢，李麗琪，馬 珂，姜 莉，李曉京，馮 玫

我國(guó)心血管疾病患病率逐年上升，現(xiàn)有冠心病病人1 100萬(wàn)人[1]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是作為冠心病治療的主要方法之一，我國(guó)每年P(guān)CI開(kāi)展數(shù)量已達(dá)到全球第二[2]，但PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈血管再狹窄及支架內(nèi)血栓等不良事件發(fā)生率仍很高，影響了PCI治療的長(zhǎng)期療效[3-4]。心臟康復(fù)是預(yù)防和治療心血管疾病再發(fā)的主要手段，我國(guó)于2015年制定了“中國(guó)心血管疾病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防指南(2015版)”，建議通過(guò)藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方(含睡眠管理)和戒煙限酒處方五大核心處方進(jìn)行綜合干預(yù)危險(xiǎn)因素[5]。因此，全科醫(yī)生在PCI術(shù)后病人的長(zhǎng)期管理中起著至關(guān)重要作用。本研究旨在調(diào)查PCI術(shù)后病人的心臟康復(fù)情況，分析影響病人心臟康復(fù)的因素，以提高全科醫(yī)生對(duì)PCI術(shù)后病人的社區(qū)管理能力。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年4月—2019年5月在山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科慢性病門診就診的病人，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的冠心病行PCI術(shù)后病人410例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：冠心病行PCI術(shù)后，首次PCI術(shù)后滿半年以上；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心功能不全者；嚴(yán)重肝腎功能損害者；生活不能自理者；理解或語(yǔ)言表達(dá)障礙者。

1.2 研究方法 設(shè)計(jì)PCI術(shù)后心臟康復(fù)調(diào)查表，由接受過(guò)調(diào)查培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師對(duì)所有符合條件的病人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查。內(nèi)容包括：年齡、性別、文化程度、手術(shù)時(shí)間、吸煙、飲酒、合并癥、疾病及藥物相關(guān)知識(shí)等方面。規(guī)范用藥治療是指符合以下標(biāo)準(zhǔn)[6]：① 阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板聚集治療至少 1年，1年后可只服用阿司匹林或氯吡格雷；② 長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑(靜息心率不低于55～60次/min)；③應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，血壓控制在 140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)<2.60 mmol/L；⑤無(wú)心絞痛長(zhǎng)期口服硝酸酯類藥物。鍛煉指每周鍛煉至少3次，每次持續(xù)時(shí)間大于30 min，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到中等及以上且持續(xù)半年以上[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，心臟康復(fù)影響因素分析采用多元逐步Logistic回歸分析。以P<0.10為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料分析 共入選符合條件病人410例，男

323例(78.78%)，女87例(21.22%)；年齡(64.79±10.38)歲，<40歲3例 ，41～60歲150例，61～80歲233例，>80歲24例。文化程度：文盲6例，小學(xué)25例，初中131例，高中/中專114例，本科及以上134例；手術(shù)時(shí)間6月至1年75例，1年以上335例，合并糖尿病175例，合并高血壓134例。

2.2 心臟康復(fù)調(diào)查資料 入選病人中知曉LDL-C目標(biāo)值111例(26.4%)，知曉所口服藥物不良反應(yīng)等相關(guān)知識(shí)147例(35.9%)，遵醫(yī)囑定期復(fù)查318例(77.6%)，吸煙95例(23.2%)，鍛煉314例(76.6%)，超重/肥胖266例(64.9%)，合理膳食48例(11.7%)，規(guī)范用藥162例(39.5%)，心理狀況良好(睡眠好)318例(77.6%)。詳見(jiàn)表1。

表1 心臟康復(fù)相關(guān)指標(biāo)調(diào)查情況

2.3 多元逐步Logistic回歸分析影響心臟康復(fù)的因素 分別以心臟康復(fù)的五大處方為應(yīng)變量，性別、年齡、BMI、文化程度、手術(shù)時(shí)間、知曉LDL-C目標(biāo)值、定期復(fù)查為自變量進(jìn)行多元逐步Logistic回歸分析。

分類變量以啞變量引入，文化程度以“?？萍耙陨?4”為參照組，年齡以“<40歲=1”為參照組，體質(zhì)指數(shù)(BMI)以“正常組=1”為參照組。α入=0.05，α出=0.10，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在個(gè)別項(xiàng)目難以找到有意義的自變量時(shí)，放寬逐步法篩選的標(biāo)準(zhǔn)，以α入=0.10，α出=0.15。各變量名稱及賦值見(jiàn)表2。

表2 多元逐步Logistic回歸分析變量賦值

2.3.1 吸煙的多元逐步回歸分析 結(jié)果顯示：性別、文化程度、知曉LDL-C目標(biāo)值是吸煙的影響因素(P<0.05)，性別項(xiàng)目顯示男性術(shù)后吸煙高于女性，標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)顯示，男性吸煙是女性的22.293倍。文化程度與吸煙呈負(fù)相關(guān)，文化程度低吸煙比例越高；而知曉LDL-C目標(biāo)值者吸煙人數(shù)少。詳見(jiàn)表3。

表3 吸煙的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3.2 鍛煉的多元逐步回歸分析 結(jié)果顯示：知曉LDL-C值病人鍛煉比例高(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 鍛煉的Logistic回歸分析

2.3.3 服藥規(guī)范的多元逐步回歸分析 結(jié)果顯示：肥胖、知曉LDL-C目標(biāo)值、知曉藥物副作用是促進(jìn)服藥規(guī)范的影響因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 服藥規(guī)范影響因素的Logistic回歸分析

2.3.4 合理膳食的多元逐步回歸分析 結(jié)果顯示：性別、BMI、文化程度等均不影響病人飲食情況，如果放寬逐步法篩選標(biāo)準(zhǔn)，以α入=0.10，α出=0.15，以P<0.10為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義進(jìn)行分析，性別影響合理膳食，男性更注重合理膳食。詳見(jiàn)表6。

表6 合理膳食影響因素的Logistic回歸分析

2.3.5 心理狀況的多元逐步回歸分析 結(jié)果顯示：文化程度是影響心理狀況因素，高中/中專人群更易出現(xiàn)心理問(wèn)題。詳見(jiàn)表7。

表7 心理狀況影響因素的Logistic回歸分析

3 討 論

研究證實(shí)，心臟康復(fù)可減少心肌梗死和猝死危險(xiǎn)， 穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程， 改善病人生活質(zhì)量[8-11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)可降低PCI術(shù)后病人慢性心力衰竭[12]及5年心血管死亡率[13]。我國(guó)2015年制定了冠心病康復(fù)指南和共識(shí)，但介入醫(yī)師往往關(guān)心急性期治療，對(duì)健康教育關(guān)注較少，導(dǎo)致病人對(duì)心臟康復(fù)了解不夠[14-15]，真正實(shí)施到病人身上的心臟康復(fù)措施并不理想。

本研究通過(guò)調(diào)查全科醫(yī)學(xué)科慢性病門診的冠心病PCI術(shù)后病人發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)五大處方中鍛煉人數(shù)占比較多，占76.6%，但合理膳食人數(shù)占比較少為11.7%，超重/肥胖人數(shù)占比較多(64.9%)。進(jìn)一步行逐步多元Logistic回歸分析，顯示性別、BMI、文化程度等均不影響病人的飲食情況，促進(jìn)病人積極鍛煉的主要因素為知曉LDL-C目標(biāo)值(P<0.05)。表明如果病人知曉LDL-C目標(biāo)值的重要性，可促使其主動(dòng)采取措施進(jìn)行調(diào)整LDL-C值，且主要通過(guò)運(yùn)動(dòng)降低LDL-C目標(biāo)值，對(duì)冠心病合理膳食及體重需要達(dá)標(biāo)缺乏重視，這可能與現(xiàn)代人生活方式、飲食習(xí)慣相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)仍有23.2%病人PCI術(shù)后吸煙，性別、文化程度和知曉LDL-C目標(biāo)值是吸煙的影響因素，性別項(xiàng)目顯示男性病人術(shù)后吸煙高于女性，男性吸煙是女性的22.293倍。這可能與此次橫截面調(diào)查人群中男性占78.8%，而人群中男性本身吸煙比例高于女性有關(guān)，但尚不能說(shuō)明PCI術(shù)后戒煙依從性的性別差異問(wèn)題。此結(jié)果可提示醫(yī)護(hù)人員在PCI術(shù)后，亟須加強(qiáng)戒煙宣教力度。文化程度與吸煙呈負(fù)相關(guān)，低學(xué)歷者吸煙比例更高，這與趙建功等[16]研究結(jié)論一致。而知曉LDL-C目標(biāo)值者吸煙人數(shù)較少，提示將LDL-C的目標(biāo)值范圍以及重要性作為PCI術(shù)后病人心臟康復(fù)五大處方中要求病人必須掌握的項(xiàng)目，以提高心臟康復(fù)依從性。

本次調(diào)查人群均為全科醫(yī)學(xué)科慢性病門診病人，目前對(duì)冠心病PCI術(shù)后病人給予了藥品費(fèi)用補(bǔ)貼，減少了病人因經(jīng)濟(jì)因素停用藥物的概率。但本研究發(fā)現(xiàn)規(guī)范用藥病人僅為39.5%，不規(guī)范用藥主要表現(xiàn)為無(wú)心絞痛長(zhǎng)期口服硝酸酯類藥物，未使用β受體阻滯劑或未達(dá)到靶劑量，停用他汀類和抗血小板聚集藥物等。Logistic回歸分析顯示肥胖、知曉LDL-C目標(biāo)值和藥物副作用可促進(jìn)病人規(guī)范服藥。

本研究調(diào)查人群中心理狀況良好者占77.6%，高中/中專人群更易出現(xiàn)心理問(wèn)題，表明這類人群對(duì)冠心病有一定了解，但了解不深刻，易引起心理問(wèn)題。Logistic回歸分析未發(fā)現(xiàn)年齡、手術(shù)時(shí)間、定期復(fù)查對(duì)心臟康復(fù)各項(xiàng)指標(biāo)的影響，本研究結(jié)果與以往研究結(jié)論不同[17]，考慮與本研究中年齡、手術(shù)時(shí)間劃分不詳細(xì)，同時(shí)病人只關(guān)注復(fù)查結(jié)果是否正常，而不關(guān)心是否達(dá)到冠心病的目標(biāo)值有關(guān)。需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，嚴(yán)格分組以證實(shí)，知曉LDL-C目標(biāo)值及藥物的副作用對(duì)提高規(guī)范化用藥、鍛煉、戒煙等有益。

冠心病 PCI術(shù)后病人心臟康復(fù)治療率低，病人依從性差，PCI術(shù)后病人治療管理由全科醫(yī)學(xué)科門診的全科醫(yī)生進(jìn)行長(zhǎng)期性、連續(xù)性及負(fù)責(zé)式管理，可加強(qiáng)PCI病人健康教育，提高心臟康復(fù)處方的專業(yè)性和效用性，為病人制定有針對(duì)性的個(gè)體化心臟康復(fù)處方，發(fā)揮病人主觀能動(dòng)性，實(shí)施醫(yī)患共同決策，提高PCI術(shù)后病人的生存率及生活質(zhì)量，對(duì)減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少國(guó)家醫(yī)療資源支出等具有重要意義。