宋志偉

（江蘇省蘇州市姑蘇區(qū)滄浪街道三香社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 蘇州 215000）

膀胱咳是咳嗽并伴有遺尿的病癥，類似壓力性尿失禁，以老年人尤其是老年女性為多見，現(xiàn)將臨床治案兩則介紹如下。

1 病 案

例1：錢某，男，70歲，2019年4月就診。既往有支氣管哮喘病史10余年，1個(gè)月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳喘、咳痰，口服退燒藥、抗生素等熱退，仍有咳嗽咳喘，咳嗽劇烈時(shí)伴有小便失禁，間斷服用止咳化痰等中成藥效果不顯。癥見咳喘痰多、色白，咳嗽劇烈時(shí)伴有小便遺出，惡風(fēng)惡寒，無頭暈頭痛，無口干口渴，無腹脹腹痛，夜寐欠佳，舌淡苔白膩，脈浮弦。中醫(yī)診斷為咳嗽，證屬外寒內(nèi)飲。方用小青龍湯解表蠲飲，止咳平喘。藥用生麻黃5g，桂枝10g，白芍10g，細(xì)辛6g，干姜5g，姜半夏10g，五味子10g，炙甘草6g。每日1劑，水煎服。共服5劑，咳止喘平，遺尿亦隨之消失。

按：《傷寒論》中小青龍湯主治的咳喘，病機(jī)在于“表不解”和“有水氣”，即外寒與內(nèi)飲同時(shí)存在，臨床上很多支氣管哮喘多因外感風(fēng)寒誘發(fā)，故而在冬季病情加重。方中麻黃、桂枝解表散寒，細(xì)辛、干姜、半夏溫肺逐飲，五味子斂肺，白芍和營，炙甘草益氣和中，如此一散一收，咳止而遺尿自止。

例2：端木某，女，75歲，2019年7月就診。咽干、咳嗽半月余，口服抗生素、止咳化痰等中成藥效果欠佳，近2日咳嗽加重，夜間尤甚，咳嗽時(shí)伴有小便失禁。癥見口燥咽干，咳嗽痰少，尿頻尿少，夜間尤甚，夜寐差，舌淡苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷為咳嗽，證屬痰飲內(nèi)停。治以五苓散利水滲濕，溫陽化氣。藥用澤瀉15g，茯苓10g，豬苓10g，白術(shù)10g，肉桂6g。每日1劑，水煎服。共服10劑，咳則遺尿消失，口燥咽干、咳嗽、尿頻等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，予苓桂術(shù)甘湯5劑善后。

按：五苓散主治病癥較多，但病機(jī)為水濕內(nèi)停，膀胱氣化不利，大多有口干口渴，小便不利等臨床表現(xiàn)。咽干、咳嗽、尿頻、咳則尿出、脈弦等提示體內(nèi)水液代謝失調(diào)，故予五苓散溫陽利水化氣而取效。

2 體 會(huì)

膀胱咳最早見于《素問·咳論》，文中提到“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺”。每論及膀胱咳多定義為虛證，或言腎陰虧損，或言肺氣虛弱，亦有肺腎兩虛之言。誠然，《素問·經(jīng)脈別論》中言及“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱”，可見肺對水液代謝和膀胱主小便的功能有制約和調(diào)節(jié)的作用，無論外感、內(nèi)傷，但凡肺氣宣降失司均可出現(xiàn)咳而遺溺之表現(xiàn)。例1為外感風(fēng)寒、內(nèi)傷水飲而致肺氣失宣，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱失約，此時(shí)專從肺治，外解表寒、內(nèi)化水飲，使肺氣宣降功能恢復(fù)，膀胱功能亦恢復(fù)正常。例2為膀胱本身氣化不利之蓄水證，《素問·靈蘭秘典論》曰“膀胱者，州都之官，津液藏焉氣化則能出矣”。膀胱氣化失司則小便不利，咳則遺尿亦屬小便不利的范疇，故予利水化氣之藥則諸癥悉平。