劉靖靖，張 峰，孫豐華，于喜昌

（1.山東省婦幼保健院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省中醫(yī)藥研究院，山東 濟(jì)南 250014）

慢性咳嗽屬中醫(yī)“久咳”、“內(nèi)傷咳嗽”范疇，久治不愈則成難疾。在不斷查閱文獻(xiàn)，跟師學(xué)習(xí)及臨證后，總結(jié)發(fā)現(xiàn)，諸多慢性難治性咳嗽因肝引起者亦不在少數(shù)。肺與肝之間的傳變，可因肺先病傳至肝，亦可因肝先病而后傳于肺。兩臟之間相互傳變亦有虛實(shí)，或因邪實(shí)而傳，或因正虛而傳，更有虛實(shí)相兼而傳者。例如，肝病傳肺，凡肝氣郁結(jié)、肝火、肝經(jīng)濕熱；或肝陰虛、肝陽虛、肝氣虛、肝血虛等，皆可導(dǎo)致肺病。此乃正值疫情防控期間，有些疾病雖不算瘟疫之邪，但因病史長，患者身心俱疲，因此，有必要進(jìn)行深入探討。

1 文獻(xiàn)追溯

《素問·咳論》提出的“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿”，描述了肝咳的主要表現(xiàn)為咳嗽、脅痛，甚則連及腋下痛。這些癥狀也是肝火犯肺證的主要表現(xiàn)［1］；《難經(jīng)·五十六難》曰 “肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。久不愈，令人發(fā)咳逆、痎瘧，連歲不已。以季夏戊己日得之。何以言之?肺病傳于肝，肝當(dāng)傳脾，脾季夏適王，王者不受邪，肝復(fù)欲還肺，肺不肯受，故留結(jié)為積”［2］；明代龔?fù)①t《萬病回春·咳嗽》指出“從來咳嗽十八般，只因邪氣人于肝”；清代溫病大家葉天士《臨證指南醫(yī)案》云“人身氣機(jī)合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣由左而升，肺病主降日遲，肝橫司升日速，嗆咳未已，乃肝膽木反而刑金之兆”，認(rèn)為肝氣郁結(jié)，肝火犯肺；“肝陽逆行，乘肺則咳”“肝逆乘胃射肺”等均可發(fā)生肝咳［3］；孫思邈《千金要方》也提及肝咳并進(jìn)一步論述了肝咳的治法“寒咳、支咳、肝咳、刺足太沖［4］；《血證論》曰 “金不制木則肝火旺，火盛刑金則蒸熱，喘咳、吐血、癆瘵并作；清代傅清主論肝咳謂“肝木之火旺乃假象，而非真旺也。假旺之氣若盛而實(shí)不足，故時而熱時而寒，往來無定，乃隨其氣之盛衰以為寒熱，而寒非真寒，熱亦非真熱，是以氣逆于胸膈間而不舒耳”；沈金鰲亦謂“肝氣之逆，故肝志之郁，然雖郁不可攻伐，故《內(nèi)經(jīng)》有“以辛散之，以甘補(bǔ)之也。肝木之實(shí)，因肝血之虛，然既虛則不得廢滋養(yǎng)”；近代名醫(yī)秦伯未言“左右為陰陽之道路，肝升火及肺降不利，兩脅刺痛，咳稀痰多，……即擬平肝肅肺”，亦說明了咳嗽治肺調(diào)肝的病因病機(jī)及治則治法。

2 病因病機(jī)

肝與肺關(guān)系密切，“肝足厥陰之脈布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺。”肝肺經(jīng)氣相通，肝風(fēng)極易犯肺，影響肺之氣機(jī)而致咳。

兩者之間是木與金的關(guān)系，金本克木，但是肝火太旺則肝木會反克肺金，即木火刑金，出現(xiàn)干咳、兩胸脅脹滿或疼痛、口苦、目赤、咯血等［5］。

肺為相傅之官，為嬌臟。肝為將軍之官，體陰而用陽，肝為剛臟。二者一剛一柔，剛?cè)嵯酀?jì)，相互協(xié)調(diào)［6］。

肝主疏泄，肝氣上升于左，肺主肅降，肺氣下降于右，肝肺升降相因，如《素問·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右”，若肝木抑郁，肝氣不升，則肺之肅降功能受阻，影響肺的宣發(fā)功能，肺宣降失常而致咳［7］。

3 臨證方藥

肝氣郁結(jié)。主癥包括干咳，喉癢即咳，喉間有痰滯感，脈弦等。肝氣郁滯，氣機(jī)失調(diào)，肝氣夾痰上逆［8］。常用方逍遙丸或小柴胡湯合半夏厚樸湯加減。用藥如柴胡、厚樸、香附、枳殼、佛手、前胡、白芍等。

木火刑金?；虮憩F(xiàn)為陣發(fā)性或連續(xù)性嗆咳、痙咳，或有雞鳴樣回聲，伴干嘔帶白色泡沫樣痰涎，久病則肺氣受傷，肝乘機(jī)，侮其不勝，引發(fā)氣管痙攣［9］。鄭啟仲認(rèn)為百日咳痙攣性咳嗽的病機(jī)屬“木火刑金”，提出了“頓咳”當(dāng)從肝論治的觀點(diǎn)，創(chuàng)擬了“鎮(zhèn)肝止咳”法和鎮(zhèn)肝止咳湯，療效滿意［10］。不僅應(yīng)用于百日咳，凡證屬《素問·咳論》“肝咳”者，如咳則兩脅下痛，咳呈陣發(fā)性痙咳，咳時面目紅赤，二目流淚等，均可用鎮(zhèn)肝止咳法治療。另有方劑麻甘決明百部方，常用鎮(zhèn)咳藥如石決明、鉤藤、代赭石、旋覆花、夏枯草等。

肝脾不調(diào)。表現(xiàn)為咳嗽喘逆，嗆咳連聲，陣陣發(fā)作，咽干，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)黏，或痰如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛。病機(jī)為肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，壅塞肺氣，而致痰咳。治療應(yīng)調(diào)和肝脾，化痰止咳。以柴胡疏肝散、逍遙丸合六君子湯加減治療［11］。

肝陰不足。癥見咳嗽夜甚，時作時輟，其聲不暢，痰少且黏，難以咯出，咽干、咽癢，或潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，延久則脅肋隱痛，目眩頭暈，兩耳蟬鳴，煩擾夢頻［12］。治宜養(yǎng)肝益腎。方用滋陰清化丸或小柴胡湯加減。藥用生地、熟地、麥冬、川貝、天花粉、五味子、甘草。

肝陽不足?！镀演o周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)》曰：“肝陽虛則筋無力，惡風(fēng)，善驚惕，囊冷，陰濕，饑不欲食?！鼻夭聪壬凇吨t齋醫(yī)學(xué)講稿》中提出“懈怠、憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫等，便是肝陽虛的證候”。此皆為肝陽不足，肺失溫養(yǎng)，上逆而咳。治以溫補(bǔ)肝陽，佐以宣肺化痰止咳。方選柴胡桂枝干姜湯、暖肝煎等加減。藥用吳茱萸、干姜、五味子等。

4 典型案例

趙某，女，35歲，2020年4月1日初診?？人?個月余，因正值新型冠狀病毒疫情期間，患者壓力巨大。癥見咳嗽頻繁，干咳為主，每于午后咳嗽加重，咽干咽癢，伴有口干，時有口苦，自汗惡風(fēng)，心煩，飲食可，睡眠一般，二便正常。查體示咽后壁明顯淋巴濾泡增生，舌紅苔少，脈弦數(shù)。心肺腹及其它無明顯陽性體征。西醫(yī)診斷為過敏性咳嗽。中醫(yī)診斷為肝陰不足，肝氣郁滯。治療原則為滋陰養(yǎng)肝，疏肝解郁，潤肺止咳。藥用柴胡15g，黃芩12g，清半夏9g，桂枝12g，白芍12g，麥冬15g，太子參15g，桔梗12g，川貝3g，甘草6。日1劑，水煎至250mL左右，分2次喝完，共7劑。4月8日復(fù)診，基本無咳，鞏固治療1周隨訪已痊愈。

5 結(jié) 語

后世醫(yī)家亦將咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩種。外感邪氣從口鼻或皮毛而入，引發(fā)氣機(jī)不暢，致肺宣降失常，加上肝氣郁結(jié)、疏泄失司，甚至久咳不止內(nèi)耗陰津。

臨床眾多慢性難治性咳嗽中因肝致病、傳病者，導(dǎo)致治療不及時延誤者亦不在少數(shù)。山西中醫(yī)學(xué)院教授王世民在《侍師襄診傳心回憶錄》的“對肝病的診治高見”一文中總結(jié)了秦伯未老先生學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為“秦老對肝臟尤為重視，肝臟的生理病理在五臟中涉及最廣，引起病證最多，排在五臟之首”。

肝以血為體，以氣為用，通過補(bǔ)肝虛，瀉肝實(shí)，以疏肝、舒肝、瀉肝，暖肝，從而使氣血調(diào)和。肝與肺關(guān)系密切，肝木條達(dá)，則肺氣自能宣發(fā)肅降。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》云：“人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血，使升降得宜?！本o抓病機(jī)，方小量輕，療效彰顯。