陶永慧，李孟球，朱蔚雯

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

0 引言

動靜脈內瘺指將鄰近的動脈和靜脈血管通過手術吻合起來建立的血流通道，使該通道動脈血流至靜脈內，形成動脈化的血管[1]。①在實際血液透析過程中，由于各類原因而導致無法進行前臂動脈內瘺手術時，高位內瘺可能是他們選擇的最后一條自身血管通路，所以延長高位內瘺的使用壽命和護理就顯得尤為重要。②與前臂內瘺相比，雖然兩者吻合方式均為靜脈與動脈的吻合，但高位內瘺血管位置深、解剖位置復雜、肱動脈壓力大，手術難度比前臂內瘺大。③高位動靜脈內瘺是維持性血液透析病人的有限血管生命線，由于其特殊性，穿刺難度大，而且上臂肌肉松弛，血管下沒有明顯的支撐點，容易出現(xiàn)皮下血腫及出血，所以，穿刺點的選擇，穿刺方式，首次穿刺成功率，內瘺壓迫技巧等因素直接影響內瘺的使用壽命。④鈍針扣眼穿刺法被美國腎病學會推薦為防止內瘺阻塞和血管瘤形成的最佳方法，并得到美國腎病基金會血管路徑臨床指南明確推薦。國內外學者已經做了大量的研究和實踐，證實鈍針扣眼穿刺法能夠有效地減少動靜脈內瘺穿刺引起的相關并發(fā)癥[2]。⑤由于高位內瘺可以使用的穿刺血管較短，為了更好的保護患者有限的內瘺血管，我科采用B 超引導下使用透析留置針給患者建立高位內瘺扣眼方法，成功的為患者建立扣眼遂道，現(xiàn)將護理過程報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料?；颊吲?，65 歲，多囊腎，慢性腎功能衰竭，血肌酐異常6 年余，因進入尿毒癥期，使用右側鎖骨下帶滌綸套導管進行維持性血液透析7 個月，透析方式為每周3 次治療?；颊邽榱颂岣呱钯|量，強烈意愿建立自體動靜脈內瘺而轉入我院手術治療，經內瘺手術醫(yī)生評估：患者雙上肢前臂血管不能滿足前臂內瘺建立的條件，最終選擇右側上臂肱動脈---頭靜脈建立高位動靜脈瘺，在內瘺成熟過渡期使用右側鎖骨下帶滌綸套導管進行透析，內瘺經三個月修復期后，B 超顯示血管達到成熟條件，可以使用。但在臨床血管評估時，上臂內瘺血管在使用止血帶壓迫情況下仍不顯現(xiàn)，指壓皮膚可以觸到血管震顫，使用B 超檢查皮下組織厚度平均為0.9 cm.而且越向肩部過渡，皮下組織越厚，血管穿刺條件不佳，可穿刺部位僅有8 cm，由于患者是高位瘺，為了保障穿刺成功，經過血管通路小組充分評估和討論后最終確定穿刺方案為扣眼穿刺法。從肘部內瘺口向心方向3 cm 選擇動脈端穿刺點，靜脈穿刺點距離動脈穿點6.5 cm，避免透析再循環(huán)，但在靜脈穿刺點B 超測量皮下組織已經達到0.98 cm，皮下組織較厚，血管位置較深。常規(guī)的扣眼隧道形成的方法：內瘺銳針穿刺是形成隧道的方法之一，也是使用最早、最常用的方法。這種方法要求固定1 名經驗豐富的護士進行操作，選擇合適的穿刺部位和方向，每次穿刺前去除覆蓋在穿刺點上的痂，針尖朝上，針體與皮膚呈20°-25°進針，進針入血管后放低角度，平行輕輕的推入血管[3]。此后每次都以相同的穿刺點、相同的角度、相同的深度進行穿刺，這是隧道形成的關鍵。一般6-9 次穿刺(2-3 周)即可形成隧道，糖尿病患者需要時間較長，一般12 次（約1 個月）。而針對老年高位內瘺患者使用常規(guī)扣眼穿刺方法，穿刺難度大，患者雖然血管震顫好，但血管非常容易在皮下滑動，不易在血管壁上建立扣眼隧道點。為了保障穿刺成功，我們嘗試用B 超引導下利用透析留置針穿刺針建立扣眼，克服患者的自身生理條件，減輕患者穿刺痛苦，保護患者血管通路。

1.2 方法

1.2.1 使用超聲診斷系統(tǒng)評估內瘺血管：選用汕頭市超聲儀器研究所有限公司生產的型號為Apogee1200 的便攜式床旁全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)進行引導穿刺，使用超聲診斷系統(tǒng)檢查內瘺血管走行、血管內徑及血流量，對血管進行充分評估，測量穿刺點皮下組織厚度，評估穿刺針從穿刺點到達血管內壁在皮下組織中的隧道距離，確保穿刺針長度能有效進入血管[4]。評估完畢，使用碘伏進行皮膚消毒。消毒面積為整個上臂穿刺面皮膚，皮膚干燥后使用無菌巾進行穿刺領域鋪巾，做到絕對無菌操作。再次皮膚消毒，操作者戴無菌手套，B 超探頭進行一次性無菌鏡套包裹。在B 超引導下進行有效穿刺。

1.2.2 透析留置針進行穿刺留置：使用日本TogoMedikit 公司生產的型號為SP502-17（33）MEDIKIT 透析用留置針穿刺，在已經評估好的穿刺部位進行B 超引導，在B 超顯示下看到穿刺針進入內瘺血管腔內0.5 cm，緩慢抽出透析留置針鋼針內芯，確保留置針軟管停留在血管內，再次進行穿刺部位消毒，待消毒液干燥后在皮膚上進行手術線縫合，打結，固定留置針，為防止穿刺針脫落，同時運用3m 10 cm×12 cm 型號敷貼進行再次固定，同時透明敷貼可以觀察穿刺部位情況。高位瘺血管壓力大，容易出血，為了方便日后封管和透析治療操作，把留置針肝素帽換成型號為3W-R-L 的尼普洛一次性使用三通閥進行封堵。既防止出血，又增長了穿刺針針體，管腔壓力增大，血液不易反流，保障了肝素鈉液體封管的有效性，避免針體內血栓形成，而導致留置失敗。

1.2.3 無菌換藥：透析留置針留置期間，每天進行無菌換藥，觀察穿刺口皮膚情況，手術縫合線固定情況，無異常后，使用上海利康公司生產的安爾碘Ⅲ型皮膚消毒液進行消毒，穿刺口少量滲液，使用無菌紗布覆蓋，再用3m 10 cm×12 cm型號透明敷貼進行固定[5]。

1.2.4 抗凝治療：抗凝治療前檢查患者凝血結果顯示正常，血紅蛋白在正常范圍。使用萬邦醫(yī)藥公司生產的肝素鈉注射液250μ/mL 濃度封管。由于增加了三通管長度，我們進行針體封管液容量測試為1.1 mL，液體容量剛剛達到留置針針尖，以濃度為250μ/mL 肝素鈉稀釋液封管，封管時間為每4 h 進行一次。留置針留置期間，血液透析治療為3 次/周，排班為周一三五早班，使用留置針進行透析，消毒留置針針柄，消毒三通閥及肝素帽，螺旋擰下肝素帽，抽出封管肝素液，連接透析動靜脈管路，常規(guī)肝素使用，透析血流量為200 mL/min，透析脫水量平均小于1000 mL，透析完畢，給0.9%NS10 mL，快速推注沖洗針管內血細胞，再用250μ/mL 濃度的稀釋肝素液彈丸式推注封管，更換一次性肝素帽封堵。非透析狀態(tài)下先抽出封管液再進行生理鹽水和稀釋肝素液封管，每次更換一次性肝素帽。整個操作必須嚴格執(zhí)行無菌操作的原則。

2 結果

高位瘺扣眼隧道形成：透析留置針留置時間7 天，7 天后拔除留置針，第二天使用16 G 鈍針在隧道口螺旋進針，穿刺順利，高位瘺扣眼隧道形成。

患者自扣眼隧道建立成功后返回原透析單位維持透析，透析方式維持每周3 次的頻率。離開我院九個月以來，經過電話隨訪，扣眼隧道使用順利，沒有漏血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，透析過程血流量可以維持250 mL/min，靜脈壓力在正常范圍。高位瘺扣眼隧道成功建立[6]。

3 結論

在B 超引導下，使用透析留置針進行高位內瘺一次性成功穿刺，留置時間7 天即可形成扣眼隧道，與常規(guī)扣眼隧道建立的方法相較：不需要固定護士進行操作，減少了每次穿刺要求定點、定角度、定深度的穿刺難度。而高位內瘺血管位置較深，保證每次都穿刺成功較困難，操作護士壓力大，而且隧道形成的時間需要6-12 次（2-4 周）穿刺才能形成，而使用透析留置針進行高位內瘺扣眼隧道建立，只需要一次穿刺，節(jié)省人力資源，保護了有限的血管資源，留置時間短，隧道形成快，減少多次穿刺對患者造成的疼痛感，提高患者就醫(yī)體驗。