何燕，羅蘭霞

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 皮膚風(fēng)濕免疫科，重慶 400037）

0 引言

鳥分枝桿菌病是由鳥胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體（mycobacterium avium complex，MAC），主要由鳥分枝桿菌和胞內(nèi)分枝桿菌組成，國際分枝桿菌分類學(xué)工作組將它們歸為一類，稱MAC[1]，屬于非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycohaeletium，NTM）的一種。NTM 廣泛存在于水、土壤、灰塵等自然環(huán)境中，而鳥分枝桿菌復(fù)合群（MAC）對消毒劑及重金屬的耐受性使其生存于飲水系統(tǒng)中，其中大部分是腐物寄生菌[2-3]。MAC 為條件致病菌，本病發(fā)病率低，常繼發(fā)于HIV 感染或其他免疫功能受損患者[4]，這種條件致病菌進(jìn)入機(jī)體最主要的途徑是通過支氣管或腸粘膜，其中消化道傳播是MAC 感染的主要途徑，呼吸道次之。MAC 無癥狀的呼吸和消化系統(tǒng)移地發(fā)育在健康人群中可見，但極少發(fā)展成播散性感染[5]。我科收治了一名播散性鳥分枝桿菌感染的患者，對其實(shí)施創(chuàng)面護(hù)理、并發(fā)癥的護(hù)理、消毒隔離、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理等措施，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女，38 歲，因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱2 年，頸胸部、四肢結(jié)節(jié)、潰瘍伴溢膿1 年，加重1 月，以“壞疽性膿皮病？深部真菌病？皮膚結(jié)核？”收入我科。患者入院疼痛評分5 分，跌倒評分4 分，壓瘡評分12 分，營養(yǎng)風(fēng)險評分為5 分。入院查體：患者體型消瘦，精神差,頜部、頸部、前胸部可見大片不規(guī)則潰瘍，潰瘍周圍有多個膿性大皰，潰瘍表面可見黃色分泌物及滲血。雙肘部、肩部可見多個蠶豆大小結(jié)節(jié)，部分破潰壞死，部分潰瘍深達(dá)肌肉層。患者有肺結(jié)核、淋巴結(jié)核病史，長期予以異煙肼、利福平、乙胺丁醇等藥物抗癆治療。1 年前患者頸部突發(fā)多處皮下結(jié)節(jié)，局部逐漸破潰、溢膿。患者無疫水，疫源接觸史。完善相關(guān)檢驗(yàn)檢查，暫予以創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸染色、局部換藥等對癥處理。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：血常規(guī)：白細(xì)胞4.28×109/L 、紅細(xì)胞2.42×1012/L、血紅蛋白53 g/L；降鈣素原1.43 ng/mL；肝腎功+電解質(zhì)示：鉀6.17 mmol/L、尿酸687.5μmol/L、肌酐539.6μmol/L；尿常規(guī)結(jié)果示：尿白細(xì)胞（+）、尿紅細(xì)胞（2+）、蛋白質(zhì)（2+）；兩次痰液抗酸染色（3+），三次創(chuàng)口分泌物抗酸染色（3+），結(jié)核抗體（+），分泌物結(jié)核分枝桿菌rRNA 直接檢測法（MTD）提示鳥胞內(nèi)分枝桿菌。肺部CT 示:左肺下葉支氣管擴(kuò)張伴感染；雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大；胸骨柄、雙側(cè)鎖骨、右側(cè)肩胛骨、左側(cè)第一前肋、右側(cè)肱骨頭多發(fā)骨質(zhì)破壞。組織病理示：真皮內(nèi)可見大量混合型炎癥細(xì)胞浸潤及壞死組織，抗酸染色可見大量抗酸桿菌。結(jié)合患者既往以肺部感染起病，之后出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大及多發(fā)性皮膚潰瘍，臨床診斷為鳥分枝桿菌感染。

2 護(hù)理

2.1 創(chuàng)面護(hù)理。予以皮膚破潰處清創(chuàng)換藥，復(fù)方黃柏液、康復(fù)新液、呋喃西林等溶液交替濕敷，用支被架隔開，局部用TDP 燈保暖， 減少傷口摩擦，減少皮膚破潰處的膿性分泌物，之后用復(fù)方紫草油數(shù)次涂抹創(chuàng)面。堅持2 小時翻身一次，預(yù)防壓瘡，骶尾部予以泡沫敷料保護(hù)。

2.2 并發(fā)癥的護(hù)理。密切監(jiān)測患者的生命體征，密切監(jiān)測患者血脂、肝腎功、電解質(zhì)等生化指標(biāo)及消化道情況，記錄24小時出入量，觀察患者的皮膚情況，觀察患者有無發(fā)熱，畏寒等中毒機(jī)體反應(yīng)，患者創(chuàng)面污染嚴(yán)重，合并多種細(xì)菌交叉感染，注意院感問題的發(fā)生。

2.3 消毒隔離。MAC 醫(yī)源性感染是其傳播途徑，國外文獻(xiàn)報道，皮膚感染后出現(xiàn)似孢子絲菌病樣擴(kuò)展[6]?；颊叽竺娣e皮膚破潰，重度貧血，慢性腎功能衰竭，安排單間病房，保護(hù)性隔離。室溫22-24℃，濕度50%-60%，房間每天開窗通風(fēng)2 次，每次30 分鐘。消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，每日4 次，每次一小時。用500 mg/L 含氯消毒劑濕式打掃?；颊叽┲拶|(zhì)柔軟的衣物，床單、被套、病員服每天無菌消毒。

2.4 用藥治療?；颊吒哜浹Y，腎功能不全肌酐、尿酸明顯升高，腎性貧血，基礎(chǔ)情況差 ，給予10%葡萄糖注射液500 mL+胰島素注射液12 u 靜脈滴注；5%葡萄糖液+10%葡萄糖酸鈣注射液20 mL 靜推；呋塞米注射液20 mg 靜推；碳酸氫鈉注射液100 mL 靜滴；予以腎衰寧片1.72 g 口服3/日；葉酸片10 mg 口服3/日；重組人促紅素注射液1 wu 皮下注射2/周；生理鹽水100 mL+蔗糖鐵注射液100 mg 靜滴2/周，維生素B12 注射液0.5 mg 肌肉注射2/周；必要時予以輸血治療。禁用腎毒性藥物，慎用ACEI/ARB 藥物，避免過度利尿。抗分枝桿菌藥物阿奇霉素500 mg/次，一周三次；利福平600 mg/次，一周三次；乙胺丁醇15 mg/kg/次，一周三次。患者疼痛難忍時，予以氫溴酸高烏甲素注射液4 mg肌肉注射12 小時一次。

2.5 飲食護(hù)理。患者身高160 cm，體重33 kg，為重度營養(yǎng)不良，全天約需1600 千卡，患者營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)風(fēng)險評分為5 分，給予患者及家屬飲食指導(dǎo)，繼續(xù)少量多次進(jìn)食低嘌呤低脂半流質(zhì)飲食，囑患者勿食用香蕉、橘子、土豆等食物。加餐時，可少量多次進(jìn)食腎病用營養(yǎng)素。

2.6 心理護(hù)理。患者全身多處皮膚潰瘍，疼痛難忍，活動無耐力，機(jī)體情況差。入院時主管護(hù)士熱情地接待并安置床位后，向家屬一一介紹主管醫(yī)生、主管護(hù)士、病區(qū)環(huán)境等，消除其陌生感。積極向患者及家屬講解疾病知識、注意事項及預(yù)后等，讓病人及家屬對我們有充分的信任和信心，積極配合好治療。

3 討論

鳥分枝桿菌病以肺病起病，相繼出現(xiàn)淋巴結(jié)炎，皮膚膿腫，結(jié)節(jié)，潰瘍，在確診前患者多次抗酸染色陽性[7]。多數(shù)MAC 肺病常有肺結(jié)核的病理表現(xiàn)，特征性表現(xiàn)為境界清楚的干酪壞死性肉芽腫，與肺結(jié)核的病理特點(diǎn)相比，其干酪壞死較少，機(jī)體組織反應(yīng)較輕。MAC 確診后，按《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與處理指南》提出了NTM 的多種治療方案[8]。本例鳥分枝桿菌病例在確診前抗結(jié)核治療病情急劇進(jìn)展，肺部陰影加重，提示NTM 較結(jié)核菌毒力弱[9]。患者有重度貧血、腎功能不全等，免疫力低下，治療、護(hù)理難度較大，預(yù)后不佳，又因播散性鳥分枝桿菌感染病例較少，臨床護(hù)士無護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，給治療和護(hù)理工作的開展造成一定影響?；颊咧饕运幬镏委煘橹?，在傷口護(hù)理上，因患者經(jīng)濟(jì)條件受限，主要采取藥物沖洗換藥為主，減輕局部疼痛?；颊叱鲈汉筮B續(xù)服藥半年余，期間電話隨訪，反應(yīng)治療效果欠佳。今后護(hù)士在護(hù)理播散性鳥分枝桿菌感染的患者時，一方面加強(qiáng)心理護(hù)理，提高依從性，另一方面加強(qiáng)傷口護(hù)理，采用清創(chuàng)、抗感染、促進(jìn)生長等傷口敷料，控制皮膚感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。