程姣，戴恩來

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州）

0 引言

膜性腎病是成人腎病綜合征常見病理類型之一，好發(fā)于中老年男性[1]。臨床常表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫、高脂血癥等腎病綜合征。腎組織活檢是膜性腎病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其病理特征為腎小球基底膜上免疫復(fù)合物的沉積[2]。本病因腎小球?yàn)V過膜的損傷，尿蛋白很難根治，常諸癥疊發(fā)，病情反復(fù)，近年來雖有多種新型免疫抑制劑投入臨床使用，但糖皮質(zhì)激素仍是膜性腎病主要治療藥物。戴恩來教授是甘肅省名中醫(yī)，學(xué)識淵博，醫(yī)術(shù)精湛，在其三十余年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，膜性腎病多屬激素抵抗性腎病，單一激素治療效果欠佳，配合中醫(yī)溫陽及通絡(luò)法能增加激素敏感性，降低尿蛋白。筆者有幸?guī)煆拇鞫鱽斫淌?，從旁侍診，受益良多，現(xiàn)將導(dǎo)師治療膜性腎病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 膜性腎病的中醫(yī)認(rèn)識

基于其典型的臨床表現(xiàn)、病理轉(zhuǎn)歸，中醫(yī)學(xué)將膜性腎病歸屬于“腰痛”、“水腫”、“尿濁”等范疇[3]。病性總屬于本虛標(biāo)實(shí)。虛為臟腑虛損，以脾腎虧虛為要，實(shí)為濕熱、濁毒、瘀血[4]為標(biāo)，以上既為病理產(chǎn)物，反之也能加重及誘發(fā)疾病，使之纏綿難愈。

1.1 臟腑虛損為本

膜性腎病的發(fā)病與臟腑功能虛損有關(guān)?！澳I者水臟，主津液”，腎失氣化，則水液代謝失職而發(fā)為水腫；腎藏精，腎氣虛損影響封藏，精微不固，蛋白溢出。腎為先天之本，而脾為后天之本，脾主運(yùn)化，運(yùn)化失司，水津不布，健運(yùn)失職，發(fā)為腫滿。除此之外，肺氣虛損也常與該病發(fā)生有關(guān)，肺為水上之源，主通調(diào)水道，外邪內(nèi)侵，影響肺主治節(jié)之用，水液四泛。目前研究發(fā)現(xiàn)感染常能誘發(fā)或加重本病，這也符合《內(nèi)經(jīng)》所云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。脾腎兩臟虛損構(gòu)成了本病發(fā)病基礎(chǔ)。

1.2 濕熱、濁毒、瘀血為標(biāo)

腎主水功能失司，水濕內(nèi)停，濕為陰邪，易趨下焦。腎者，陰中之少陰，更易受到濕邪之侵犯，水濕日久，郁而化熱，釀生濕熱，濕熱蘊(yùn)腎，濁毒內(nèi)生。肺失升降、脾失運(yùn)化、腎失開合均可加重水濕、濁毒之患；久病入絡(luò)為血瘀，腎病久積，氣血運(yùn)行不暢，則瘀血阻滯，血瘀這一病理改變貫穿于腎臟病發(fā)展的始終；濕熱相結(jié)，瘀濁相合，病程更加纏綿，病情更易反復(fù)。故濕熱、濁毒、瘀血等既是膜性腎病疾病過程中的病理產(chǎn)物，又是加重病情的重要因素。

2 溫陽通絡(luò)法治療膜性腎病的理論基礎(chǔ)

2.1 溫陽法

諸多膜性腎病患者首診于西醫(yī)院，發(fā)病即以糖皮質(zhì)激素等藥物治療，因未取得滿意療效遂就診于中醫(yī)院。從中藥四氣五味來看，激素為辛燥之品，長期應(yīng)用卻未見療效，這就是王冰所說：“熱之不熱，是無火也?！睂?dǎo)師戴恩來教授在多年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，膜性腎病患者，就診時(shí)多有畏寒、舌質(zhì)暗、脈沉等陽虛表現(xiàn)，但因長期應(yīng)用激素等辛熱之品傷陰耗津，從而表現(xiàn)出兩顴潮紅、口干喜飲等陰虛陽亢之假象，從假舍真，再加用清熱解毒的藥物，陽氣日虛。應(yīng)當(dāng)認(rèn)清陽虛本質(zhì)，舍標(biāo)求本，以溫陽法治之，即導(dǎo)師所說“火上澆油之法[5]”。此外，導(dǎo)師臨床實(shí)踐還發(fā)現(xiàn)，以陽虛為本的膜性腎病患者臨床多表現(xiàn)為激素不敏感，長期激素治療療效甚微，往往以溫陽法治之能取得令人滿意的療效。

2.2 通絡(luò)法

腎絡(luò)在結(jié)構(gòu)與功能上都與絡(luò)脈極相似。結(jié)構(gòu)上，二者均支橫別出，逐層細(xì)分，末端網(wǎng)合成毛細(xì)血管襻或?qū)O絡(luò)；功能上，腎氣主開闔之內(nèi)藏精液，外泄糟粕與腎小球?yàn)V過、腎小管重吸收本質(zhì)上均為去粗取精的過程[6]。濕熱、濁毒、瘀血等等不光作為病理產(chǎn)物而存在，長此以往或損傷腎臟的功能與結(jié)構(gòu)，戴恩來教授將以上諸邪歸為“毒”的范疇，血管內(nèi)皮損傷機(jī)制的闡明有力的證實(shí)了腎開闔失司與毒損腎絡(luò)的觀點(diǎn)[7]，全國名中醫(yī)劉寶厚教授首先將血液流變學(xué)的檢測運(yùn)用于腎臟病的診斷和治療，創(chuàng)造性地提出了“瘀血不去，腎氣難復(fù)”的論述，

且創(chuàng)專通腎絡(luò)之方-蛭龍通絡(luò)方，在臨床上取得了良好的療效。

3 典型案例

患者，李某，男，35歲，于2019年7月23日初診。病史摘要：患者4月前因雙下肢水腫而入住甘肅省蘭州市某三甲醫(yī)院，查尿常規(guī)：蛋白(3+)、隱血（1+）；24h尿蛋白定量3.26g/24h；生化全項(xiàng)示：總蛋白43.7 g/L，血漿白蛋白21.7g/L，總膽固醇14.25mmol/L，甘油三酯1.87 mmol/L，腎功能正常；雙腎彩超：雙腎結(jié)構(gòu)未見異常，雙腎血流正常。行腎穿刺活檢提示：II期膜性腎病伴輕度急性腎小管損傷。診斷為“1.腎病綜合征；2.高脂血癥”。給予醋酸潑尼松40mg 1次/日聯(lián)合他克莫司膠囊早2mg 晚1mg，輔以黃葵膠囊、阿托伐他汀等對癥治療。治療18周后患者雙下肢水腫較前略減輕，復(fù)查尿常規(guī)：蛋白 (3+)、隱血 (+-)；24h 尿蛋白定量 1.20g/24h；生化全項(xiàng)示：總蛋白 59.3g/L，白蛋白 35.5g/L，尿酸 470 umol/L，總膽固醇5.45mmol/L，甘油三酯2.58 mmol/L，低密度脂蛋白3.68mmol/L。為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療，遂就診于戴恩來教授門診?？滔掳Y見：神疲乏力，雙下肢凹陷性水腫，畏寒肢冷，平素易感冒，小便清長且有泡沫，偶有腹瀉便溏。查體：舌質(zhì)暗淡，舌體胖大，舌邊有齒痕，苔白膩，脈沉弦。中醫(yī)診斷：尿濁病，辨證為脾腎陽虛夾瘀證。西醫(yī)診斷：腎病綜合征 II期膜性腎病。治療：考慮患者激素聯(lián)合免疫抑制劑治療時(shí)間長，24h尿蛋白定量、血漿白蛋白等檢驗(yàn)指標(biāo)雖略有恢復(fù)，但未恢復(fù)至正常的范圍，尿常規(guī)較前未見明顯變化，且患者陽虛癥狀明顯，患者病情屬于激素不敏感性腎病，根據(jù)老師臨床經(jīng)驗(yàn)，給予補(bǔ)陽健腎膠囊2.4g 3次/日，以改善患者脾腎陽虛癥狀，增加激素敏感性；給予蛭龍通絡(luò)膠囊2.1g 3次/日，降濁化瘀，減少尿蛋白，停用黃葵膠囊。西醫(yī)治療方案：醋酸潑尼松10mg 1次/日、他克莫司 早2mg 晚1mg、非諾貝特200mg 1次/日、非布司他40mg 1次/日。

二診：2019年8月13復(fù)診，雙下肢水腫明顯消退，畏寒肢冷明顯改善，小便中泡沫明顯減少，無腹脹腹瀉，大便成型。查體：舌質(zhì)暗紅，舌苔白稍厚，脈沉弦。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白(2+)、隱血(-)；24h尿蛋白定量1.36g/24h；生化全項(xiàng)示：總蛋白61.6g/L，白蛋白37.7g/L，尿酸263umol/L，總膽固醇4.23mmol/L，甘油三酯1.39mmol/L，低密度脂蛋白2.52mmol/L。治療方案同上。

三診：2019年9月10日三診，患者訴易乏力、口干，余無明顯不適。查體：舌質(zhì)暗，舌苔薄白，脈弦細(xì)。查尿常規(guī)：蛋白(1+)、隱血(-)；生化未見明顯異常。在補(bǔ)陽健腎膠囊及蛭龍通絡(luò)膠囊治療基礎(chǔ)上加用益氣健腎膠囊2.4g 3次/日，醋酸潑尼松10mg 1次/日、他克莫司 早1mg 晚1mg。

此后該患者每月來我科門診復(fù)查一次，至五診時(shí)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，堅(jiān)持鞏固治療半年余，用藥隨證靈活加減，至2020年6月2日復(fù)診：無明顯不適。尿常規(guī)及生化全項(xiàng)未見明顯異常；24h尿蛋白定量0.25g/24h?，F(xiàn)服用他克莫司 1mg 1次/日，激素5mg 1次/日，囑繼續(xù)服用補(bǔ)陽健腎膠囊及蛭龍通絡(luò)膠囊鞏固療效，激素及他克莫司緩慢減量，防止病情反復(fù)。

按：本例患者初診時(shí)呈一派虛寒之象，按照“寒者熱之”的治則，激素治療應(yīng)當(dāng)有效，實(shí)際卻收效甚微。戴恩來教授認(rèn)為這就是王冰所說：“熱之不熱，是無火也”，治療當(dāng)“益火之源，以消陰翳[8]。”故指導(dǎo)患者停用黃葵膠囊，因該藥為清熱之劑，耗損陽氣，同時(shí)給予本例補(bǔ)陽健腎膠囊，補(bǔ)陽健腎膠囊以淫羊藿與鎖陽為君，配合方中菟絲子、女貞子、白術(shù)、紅景天、益母草、莪術(shù)等藥味，共筑溫腎助陽，健脾化濕，活血利水的功效[9]。毒邪久踞，損傷腎臟的功能與結(jié)構(gòu)，而瘀血在“毒損腎絡(luò)”過程中尤為重要，腎臟進(jìn)一步損害又可加重血瘀，臨床常表現(xiàn)為蛋白尿，實(shí)驗(yàn)室檢查可見其血液流變學(xué)異常，因此戴恩來教授在治療膜性腎病患者過程中，極重視祛瘀通絡(luò)，依此治則，給予本例患者以水蛭、地龍等為主要藥物組成的蛭龍通絡(luò)膠囊，以其具有活血祛瘀、攻邪散結(jié)通絡(luò)的作用[10]。該患者采用溫陽通絡(luò)治療后，激素敏感性提高，故病情逐漸好轉(zhuǎn)，尿蛋白逐月下降，且出現(xiàn)了氣陰兩虛之癥候，治療上靈活加用了益氣健腎膠囊以益氣養(yǎng)陰，提高療效。

基于以上中西醫(yī)匯通之理論，戴恩來教授以溫陽通絡(luò)法治療膜性腎病辨證為脾腎陽虛兼瘀者，標(biāo)本兼治，故常行之有效。