首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

病案

患者男性，44歲。因“間斷咳嗽、咳痰2年，活動后呼吸困難5個月，加重2周”就診。既往有過敏性鼻炎病史22年，近5年有間斷重金屬接觸史，少量吸煙史15年。

第一次就診：患者2年前無誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色痰，偶為黃白色痰，間斷低熱，體溫最高為38.5℃。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查胸部CT示雙下肺散在炎性病變。診斷為支氣管肺炎，給予口服抗生素及止咳藥物治療（具體不詳），病情無明顯改善。

第二次就診：患者4個月前出現(xiàn)活動后呼吸困難，咳痰量增多，就診于北京某大醫(yī)院，胸部CT示雙肺散在炎性病變（右肺明顯），病變范圍較兩年前擴(kuò)大，縱膈淋巴結(jié)稍大。多次檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（15～21）×109/L，淋巴細(xì)胞百分比40%～60%。診斷為肺部感染，收入院治療給予亞胺培南西司他丁鈉加阿奇霉素抗感染治療10天。期間行骨髓穿刺活檢，病理檢查未見異常，血清腫瘤標(biāo)志物未見異常；紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白正常，肺炎支原體抗體陰性，抗核抗體譜正常。在該院住院治療10天，病情無明顯改善，復(fù)查胸部CT示肺部病變緩解，修正診斷為過敏性肺泡炎。加用甲潑尼龍，患者活動后呼吸困難較前有所改善，10天后再次復(fù)查胸部CT示雙肺病變范圍較前略縮小，予以出院。出院后繼續(xù)口服甲潑尼龍4周，停藥后患者仍有咳嗽、咳痰、活動后氣短，自覺癥狀嚴(yán)重時則自行口服甲潑尼龍（劑量不詳）。

第三次就診：患者2周前因感冒導(dǎo)致咳嗽、咳痰、活動后氣短等呼吸道癥狀進(jìn)一步加重伴發(fā)熱，遂來我院就診。查體示雙肺散在濕性啰音，右肺明顯。胸部CT示雙下肺大片滲出性病變，右肺明顯，右肺部分實(shí)變，縱膈淋巴結(jié)增大。入院診斷：肺炎？自身免疫性疾病？肺癌?。予頭孢硫脒加莫西沙星聯(lián)合抗感染治療，期間查紅細(xì)胞沉降率25mm/第1小時，C反應(yīng)蛋白10.4mg/L，神經(jīng)元特異性烯醇化酶34.18mg/L；多次痰培養(yǎng)均無致病菌生長；多次血常規(guī)檢查均示白細(xì)胞明顯升高，為（15～26）×109/L，淋巴細(xì)胞百分比45%～64%，異形白細(xì)胞分類正常。10天后復(fù)查胸部CT示雙肺病變較前有所加重。行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢病理檢查，確診為細(xì)支氣管肺泡癌，患者轉(zhuǎn)至腫瘤科治療，目前病情穩(wěn)定，正在治療中。

誤診原因

①患者為青壯年男性，有少量吸煙史，且首發(fā)表現(xiàn)為間斷咳嗽、咳痰、低熱，氣短、雙肺聽診有濕性啰音，是肺部感染性疾病的常見表現(xiàn)。

②根據(jù)常年過敏性鼻炎病史和間斷重金屬接觸史，誤診為過敏性肺泡炎，經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后臨床癥狀有所改善，進(jìn)一步誤導(dǎo)診斷。

③患者白血球高、發(fā)熱，胸片及胸部CT檢查缺乏特異性，加之具有典型呼吸道癥狀，極易誤診為肺部感染性疾病。

④患者病程早期應(yīng)用抗生素加糖皮質(zhì)激素治療后肺部病變范圍曾略縮小、癥狀有所緩解，可能與患者當(dāng)時合并肺部細(xì)菌感染有關(guān)，因而誤導(dǎo)了臨床診斷。

如何防范

①對于考慮肺部感染性疾病的患者，經(jīng)常規(guī)抗感染治療效果不佳，應(yīng)考慮非感染性疾病的可能。

②對于考慮過敏性疾病的患者，經(jīng)抗過敏治療后一定要及時復(fù)查相關(guān)資料，追蹤患者病情的演變，以免誤診。

③肺癌所有的臨床癥狀與呼吸系統(tǒng)疾病的臨床癥狀相似，而沒有特異性，對此應(yīng)有高度的警惕性。凡遇超過兩周經(jīng)治不愈的呼吸道癥狀時，應(yīng)考慮肺癌存在的可能性（包括肺癌肺外常見的首發(fā)癥狀）。

如何加強(qiáng)對細(xì)支氣管肺泡癌的認(rèn)識

①目前，細(xì)支氣管肺泡癌病因不清，可能與吸煙、肺實(shí)質(zhì)損傷、職業(yè)致癌因子（石棉、砷、鉻、鈾、鎳等）及空氣污染（工業(yè)廢氣和汽車尾氣所含的苯并芘、室內(nèi)裝飾材料散發(fā)的甲醛和氡氣等）有關(guān)。

②細(xì)支氣管肺泡癌一般起源于遠(yuǎn)端細(xì)支氣管和肺泡，癌細(xì)胞沿肺泡壁生長，不破壞肺網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，使細(xì)支氣管管壁出現(xiàn)不規(guī)則增厚，部分小細(xì)支氣管管腔狹窄、阻塞。

③當(dāng)患者肺泡間隔內(nèi)充滿滲出液或黏蛋白時，受累肺組織可出現(xiàn)網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，胸部CT呈現(xiàn)毛玻璃樣改變。

④細(xì)支氣管肺泡癌臨床無特異性表現(xiàn)，病程早期或者當(dāng)病變局限于單側(cè)肺葉或外周時可無臨床癥狀；隨著病程的進(jìn)展可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛、氣短。

⑤中晚期可出現(xiàn)呼吸困難、氣短以及頑固性低氧血癥。本病須與肺結(jié)核、支氣管炎和肺炎、肺結(jié)締組織疾病、肺部過敏性疾病和血管炎等相鑒別。

⑥該病診斷需要借助于細(xì)胞學(xué)的檢查，例如痰液、胸腔積液癌細(xì)胞檢查、淋巴結(jié)活檢、經(jīng)氣管鏡透壁肺活檢、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢及開胸肺活檢等。