倪云龍 姜勝東 王超英

無主患者一般是指患者在病情危急、患者身份未明的情況下被緊急送至醫(yī)院進(jìn)行救治，患者大多無自主行為能力，且無能力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的患者。從廣義上講，無主患者是指那些需要救治而又無能力支付費用的患者［1］。無主患者能否得到有效救治，直接關(guān)系到政府形象與社會和諧［2］。近年來對無主患者的診療國內(nèi)學(xué)者開展相關(guān)探討，但無主患者的醫(yī)學(xué)資料仍甚為缺乏。作者對近8年本院放射科記錄完整的無主患者胸部影像學(xué)陽性資料進(jìn)行回顧性分析，以期對今后無主患者的診治提供參考。

1 臨床資料

收集2011年1月至2018年12月本院放射科行胸部影像學(xué)檢查陽性的無主患者595例，常規(guī)檢查方法為胸部DR片，其中常規(guī)胸部正側(cè)位358例，因患者不能站立而行臥位胸部攝片檢查198例，兒童考慮放射劑量攝胸部正位片39例。對196例患者做了進(jìn)一步影像學(xué)檢查，其中常規(guī)胸部CT平掃167例，胸部CT平掃及增強(qiáng)掃描29例，7例患者做了胸部透視檢查，5例患者做了上消化道造影檢查。

2 結(jié)果

2.1 無主患者性別、年齡 595例無主患者胸部影像學(xué)檢查陽性者男性明顯多于女性，男462例，女133例，男女比為3.5∶1。其中50～70歲342例（57.6%），＞80歲30例（5.1%），＜10歲19例（3.3%）。

2.2 無主患者胸部影像學(xué)檢查陽性資料 慢性支氣管炎伴肺部感染147例（24.7%）（見圖1），肺部炎癥107例（18.1%）（見圖2、3），心臟增大97例（16.3%）（見圖4），肺結(jié)核77例（12.9%）（見圖5、6），胸部損傷76例（12.7%）（見圖7、8）。其余依次為胸腔積液，肺部結(jié)節(jié)/腫塊，胸椎側(cè)彎，氣胸，膈疝等。胸部影像學(xué)診斷曲霉菌感染1例（見圖9），疑似卡氏肺孢子蟲肺炎1例。

圖1 慢性支氣管炎伴兩下肺感染，肺大泡。圖2 右中下肺大片炎癥。 圖3 溺水，兩肺急性滲出。圖4 主動脈型心臟增大，左肺炎癥。圖5 右肺毀損，痰檢結(jié)核菌陽性。圖6 浸潤性肺結(jié)核，CT示左肺上葉厚壁空洞，右肺上葉播散灶。圖7 高處墜落傷，胸椎爆裂性骨折。圖8 車禍，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)氣胸，左側(cè)膈肌破裂。圖9 曲霉菌感染，CT示兩肺多發(fā)空洞

2.3 無主患者胸部影像學(xué)檢查陽性患者的轉(zhuǎn)歸 595無主患者中急診留院觀察416例，急診手術(shù)28例，住院治療94例，轉(zhuǎn)送其他相關(guān)醫(yī)院治療63例。77例無主患者影像學(xué)診斷為肺結(jié)核中痰檢結(jié)核菌素陽性32例，以疑似活動性肺結(jié)核轉(zhuǎn)至杭州市紅會醫(yī)院治療。3例胸部損傷合并顱腦損傷，緊急轉(zhuǎn)送浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。1例X線胸片表現(xiàn)為兩肺彌漫性磨玻璃狀密度增高影，肺野透亮度降低，臨床表現(xiàn)為極度消瘦，患者有吸毒史，實驗室檢查HIV抗體陽性，以疑似卡氏肺孢子蟲肺炎轉(zhuǎn)送杭州市第六人民醫(yī)院。

3 討論

對杭州市2011年至2018年無主患者胸部影像學(xué)資料分析后，作者認(rèn)為有以下幾個特點。（1）無主患者以男性較多，男女比為3.5∶1，男性中又以中老年患者居多。目前，中國城市化率達(dá)到46%左右，社會矛盾與問題集聚度高，引致多種應(yīng)激性反應(yīng)［3］，而部分中老年男性在社會、家庭、身心多重壓力下承受不良，導(dǎo)致身心疾患多發(fā)，成為城市化進(jìn)程中弱勢群體中的主體。（2）無主胸部影像學(xué)檢查陽性患者病損程度較普通人群嚴(yán)重，根據(jù)2011年至2018年本院放射科無主患者與同期普通人群急癥胸部影像學(xué)資料對照分析，無主患者的肺部炎癥中累及同側(cè)＞2個肺葉占34.1%，累及左右肺葉占22.5%，合并肺結(jié)核占1.8%，合并胸腔積液占1.3%，合并肺部結(jié)節(jié)/腫塊占0.8%，同期普通人群為11.3%，7.5%，0.9%，0.5%，0.4%。無主患者胸部影像學(xué)資料中心臟中重度增大，心臟增大合并胸腔積液各占63.5%，11.5%，同期普通人群為31.5%，6.7%。無主患者胸部損傷中，34.3%為單側(cè)多根肋骨骨折，11.3%為兩側(cè)多根肋骨骨折，9.5%肋骨骨折合并氣胸，7.7%肋骨骨折伴有肺部損傷，本院同期普通人群為13.4%，7.5%，5.9%，3.6%。（3）近年來無主患者胸部損傷呈上升趨勢，肺結(jié)核穩(wěn)中趨降。隨著我國經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，城鎮(zhèn)居民每百戶家庭汽車保有量的提高，近年來城市交通意外傷害升高，2011年至2018年杭州市無主患者胸部損傷總計76例，按年序為5例，6例，8例，11例，12例，16例，16例，18例，基本呈逐年增高趨勢。無主患者胸部損傷常伴有其他部位損傷，58例胸部損傷伴發(fā)顱腦損傷12例，伴發(fā)脊椎損傷9例，伴發(fā)肢體損傷7例，需急癥手術(shù)10例。對無主患者胸部損傷的救治，因其病情較重，身份不明，缺乏親屬朋友陪伴，增加醫(yī)護(hù)人員的診治難度，治療流程更需仔細(xì)、有效、嚴(yán)謹(jǐn)、有序。2006年至2011年無主患者胸部影像學(xué)檢查陽性資料中，肺結(jié)核穩(wěn)中趨降，按年序為13例、11例、12例、11例、9例、8例，總計64例，其中活動性肺結(jié)核25例。無主患者流動性大，經(jīng)濟(jì)條件較差，診療多不及時，國內(nèi)學(xué)者研究表明社會經(jīng)濟(jì)狀況是影響流動人口肺結(jié)核患者就診延遲的重要因素［4］。（4）極少數(shù)患者有特定影像學(xué)特點，472例無主患者胸部影像學(xué)檢查中，診斷曲霉菌感染1例，CT表現(xiàn)為肺部滲出性病變多發(fā)斑片影，兩肺多發(fā)空洞［5］。1例患者CT表現(xiàn)為雙肺彌漫性毛玻璃樣改變［6］，患者有吸毒史，HIV 抗體檢測陽性，以疑似卡氏肺孢子蟲肺炎轉(zhuǎn)送杭州市第六人民醫(yī)院治療。

無主患者主要來源于交通事故或突發(fā)性重大事故，而流浪人員、孤殘人員、精神患者、吸毒人員、貧困地區(qū)患者多為常見［7］。無主患者中外來人口居多，農(nóng)村進(jìn)城人員較多見，對無主患者的收治與診療，不但涉及醫(yī)患雙方的權(quán)益，且涉及城市中貧困人口的醫(yī)療服務(wù)水平，醫(yī)患關(guān)系的和諧以及整個醫(yī)療服務(wù)環(huán)境的穩(wěn)定發(fā)展［8］。國務(wù)院在“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃重點強(qiáng)調(diào)要維護(hù)好貧困人口、流動人口、殘疾人等重點人群健康，提高健康水平。無主患者是患者中的一類特殊群體，無主患者胸部影像學(xué)檢查資料有其群體特點，進(jìn)一步提高對無主患者的診斷及治療水平，讓和諧社會在醫(yī)療體系中得到具體應(yīng)用，值得政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)護(hù)人員重視。