戴簡(jiǎn)吉 金紅來 胡曉鋼 林開勤 何建榮

近年來隨著技術(shù)的不斷成熟及栓塞材料的日益改進(jìn)，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）因其創(chuàng)傷小、安全、有效、死亡率及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)已成為臨床治療咯血的主要手段。BAE成敗的關(guān)鍵在于責(zé)任血管是否栓塞完全，而當(dāng)非支氣管性體循環(huán)供血?jiǎng)用}（NBSA）為咯血的共同責(zé)任血管時(shí)，單純經(jīng)導(dǎo)管栓塞支氣管動(dòng)脈（BA）的動(dòng)脈栓塞術(shù)效果欠佳［1-4］。術(shù)前行多層螺旋CT支氣管動(dòng)脈成像（BA-CTA）能夠清晰顯示BA及NBSA的數(shù)目、走形及開口位置，為支氣管動(dòng)脈介入治療提供可靠的影像學(xué)資料［5］?，F(xiàn)對(duì)本院75例行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，以總結(jié)BACTA對(duì)介入栓塞NBSA的指導(dǎo)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至12月本院75例咯血患者，其中男51例，女24例；年齡22～92歲，平均年齡（61.5±13.3）歲。75例患者中支氣管擴(kuò)張42例，肺結(jié)核16例，矽肺2例，肺部炎癥4例，7例患者肺內(nèi)無明顯基礎(chǔ)病變但長(zhǎng)期吸煙［煙齡4～40年，平均（25.0±15.3）年］，肺癌2例，肺葉切除術(shù)后2例。所有患者術(shù)前均行BA-CTA檢查，以尋找可疑的責(zé)任血管并評(píng)估病情。

1.2 方法 （1）BA-CTA方法：使用飛利浦 Brilliance 128排CT機(jī)，患者仰臥位，用高壓注射器通過前臂靜脈注入90～100ml碘克沙醇造影劑，注射速度4.5～5.0ml/L，將自動(dòng)監(jiān)測(cè)點(diǎn)設(shè)置于降主動(dòng)脈起始部，當(dāng)CT值達(dá)到120HU時(shí)開始自動(dòng)掃描，掃描范圍自C3椎體水平至腎動(dòng)脈水平（L2水平），掃描參數(shù)：掃描層厚0.67mm，重建間隔0.67mm，首先在橫斷位上觀察責(zé)任血管的走行，再通過MPR、MIP等后處理技術(shù)進(jìn)一步觀察。（2）支氣管動(dòng)脈造影及栓塞術(shù)：患者取仰臥位平趟在數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）機(jī)床上，常規(guī)消毒鋪巾后，用利多卡因進(jìn)行局部麻醉，采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈成功后置入5F 股動(dòng)脈鞘。根據(jù)術(shù)前了解的BA及NBSA開口位置及走向。將5F造影導(dǎo)管（如COBRA、MIK、RLG等）超選至相應(yīng)的血管內(nèi)造影。若發(fā)現(xiàn)局部血管出現(xiàn)擴(kuò)張、扭曲、異?；?、肺循環(huán)-體循環(huán)瘺及對(duì)比劑外溢或與病灶關(guān)系密切，則判定該血管為靶動(dòng)脈。將微導(dǎo)管超選至病變血管內(nèi)。經(jīng)微導(dǎo)管注入栓塞劑（本組病例栓塞劑以PVA顆粒及栓塞微球?yàn)橹鳎?。直至血流停滯，再次造影確認(rèn)病變血管完全栓塞。術(shù)后拔除5F 股動(dòng)脈鞘，局部按壓穿刺處10min，予以繃帶加壓包扎。術(shù)后平臥、術(shù)肢制動(dòng)24h。術(shù)后予以控制血壓、止血、抗感染及原發(fā)病等治療。

2 結(jié)果

本組75例患者通過BA-CTA檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管206支，其中BA 134支（134/206，65.0%），NBSA 72支（72/206，35.0%）。DSA發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管217支，其中BA 137支（137/217，63.1%），NBSA 80支（80/217，36.9%），見表1。所有責(zé)任血管成功進(jìn)行栓塞后，術(shù)后71例活動(dòng)性出血得到有效控制，咯血治愈率達(dá)94.7%；4例出血未得到有效控制，其中2例患者仔細(xì)觀察BA-CTA后發(fā)現(xiàn)新的責(zé)任血管（肋間動(dòng)脈分支及鎖骨下動(dòng)脈分支），再次予以栓塞后咯血得到有效控制；另2例為空洞型肺結(jié)核患者，轉(zhuǎn)胸外科行肺葉切除術(shù)，術(shù)后出血得到控制。BA-CTA對(duì)咯血責(zé)任血管診斷準(zhǔn)確率達(dá)94.9%（206/217），對(duì)BA的診斷準(zhǔn)確率達(dá)97.8%（134/137），對(duì)NBSA診斷準(zhǔn)確率達(dá)90.0%（72/80）。

表1 BA-CTA及BAE術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管來源及數(shù)量（n）

3 討論

正常情況下NBSA不參與肺組織供血，當(dāng)胸膜肥厚或鄰近胸膜的肺內(nèi)病灶經(jīng)長(zhǎng)期慢性炎性刺激后，NBSA可產(chǎn)生各種病理性改變并參與肺內(nèi)病灶的供血，可成為咯血的責(zé)任血管［4］，NBSA常見的有肋間后動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈分支等，以DSA造影為金標(biāo)準(zhǔn)，本組病例NBSA占責(zé)任血管的36.9%。快速且永久性將所有責(zé)任血管栓塞是BAE成功的關(guān)鍵所在，而當(dāng)NBSA為責(zé)任血管時(shí)易漏栓而造成BAE手術(shù)失敗，但術(shù)中對(duì)所有NBSA可能來源的血管進(jìn)行造影會(huì)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)輻射量，降低患者術(shù)中耐受力，這就要求術(shù)者術(shù)前對(duì)所有責(zé)任血管有一個(gè)全面的了解，制定一個(gè)快速有效的手術(shù)方案。BACTA一次成像能夠清晰顯示肺內(nèi)病變，對(duì)病情的嚴(yán)重程度及出血部位有明確的評(píng)估，同時(shí)能夠清晰顯示BA及NBSA的數(shù)目、來源、開口位置及走形特點(diǎn)。本組病例BA-CTA對(duì)咯血責(zé)任血管診斷準(zhǔn)確率達(dá)94.9%，對(duì)BA診斷準(zhǔn)確率達(dá)97.8%，對(duì)NBSA診斷準(zhǔn)確率達(dá)90.0%，足以指導(dǎo)術(shù)者制定BAE手術(shù)的治療方案。通過術(shù)后對(duì)BA-CTA圖像的再次分析發(fā)現(xiàn)對(duì)咯血責(zé)任血管漏診既有客觀因素也有主觀因素?？陀^因素：由于患者呼吸不能很好的配合導(dǎo)致移動(dòng)偽影、造影劑用量或掃描時(shí)間把握不準(zhǔn)等原因?qū)е翨A-CTA重建圖像不能較好的顯示血管分支、末梢血管從而導(dǎo)致責(zé)任血管不可避免的遺漏。主觀因素：閱片醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)忽略細(xì)小的側(cè)支供血?jiǎng)用}。因此當(dāng)患者肺內(nèi)存在慢性病灶時(shí)應(yīng)在BA-CTA上仔細(xì)尋找是否存在NBSA，如肺結(jié)核患者，因其病灶通常在上葉尖后段及下葉背段，故需仔細(xì)觀察肋間后動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及腋動(dòng)脈分支等，當(dāng)出血病變位鄰近縱隔及膈胸膜時(shí)應(yīng)注意觀察有無膈動(dòng)脈及食管固有動(dòng)脈分支等異常供血?jiǎng)用}。同時(shí)BACTA能夠清晰顯示責(zé)任血管的開口位置及走形特點(diǎn)從而讓術(shù)者選擇與之匹配的導(dǎo)管，從而進(jìn)行快速有效的栓塞。

綜上所述，NBSA在咯血患者的責(zé)任血管占有較高的比例，對(duì)NBSA快速有效的栓塞是一臺(tái)BAE手術(shù)成功的關(guān)鍵，BA-CTA對(duì)NBSA有較高的檢出率，對(duì)BAE手術(shù)的成功有指導(dǎo)性的意義。