沈彥彥 鄭銀元 吳世勇 晏玉奎

癲癇發(fā)作是缺血性腦血管病常見的現(xiàn)象，可作為腦卒中首發(fā)或主要的臨床表現(xiàn)，卒中患者的生活質(zhì)量低下，而卒中后癲癇（PSE）更加劇這一結(jié)果。PSE按照患者發(fā)作的時機可分為早發(fā)性癲癇（ES）以及遲發(fā)性癲癇（LS）。根據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）的建議，ES被定義為卒中后≤1周發(fā)生，LS在卒中后＞1周發(fā)生，ES的發(fā)病率少于LS（6% vs 12%）［1］。ES隨著原發(fā)疾病的改善，癲癇預后較好，不需要長時間抗癲癇治療，而LS需要正規(guī)、足療程的抗癲癇治療，預后不盡相同［2］。作者通過頭顱MR病灶累及部位判斷PSE的癲癇發(fā)作時機，同時分析ES和LS發(fā)病危險因素，以期為臨床預防癲癇發(fā)作、改善患者預后提供可行的方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年2月至2019年10月湖州市第一人民醫(yī)院、湖州市中心醫(yī)院PSE患者176例，其中男98例，女78例；年齡48～91歲，平均年齡（60.7±11.2）歲。缺血性腦卒中的診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標準［3］，并經(jīng)顱腦MRI診斷。癲癇的診斷參照2010年國際抗癲癇聯(lián)盟提出的癲癇診斷標準［4］，排除發(fā)病前有癲癇病史。PSE分為ES組（≤7d）66例、LS組（＞7d）110例。對照組選擇同期收治的腦梗死非癲癇發(fā)作患者110例，男56例，女54例；年齡40～96歲，平均年齡（61.7±12.3）歲。本項目經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法 （1）收集資料：包括性別、年齡、腦卒中危險因素暨高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥、冠心病史、房顫、吸煙史及腦卒中神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分、腦電圖結(jié)果、頭顱MR檢查結(jié)果，治療過程中患者并發(fā)癥如肺部感染、電解質(zhì)情況等，其中嚴重電解質(zhì)紊亂定義為：血清鈉離子濃度＜120mmol/L或＞160mmol/L；血清氯離子濃度＜80 mmol/L或＞120mmol/L；血清鉀離子濃度＜2.0mmol/L或＞6.5mmol/L。（2）檢查方法：頭顱MR掃描使用PHILIPS Achieva 1.5T超導核磁共振儀，頭頸聯(lián)合線圈，掃描序列包括：T1WI、T2WI、FLAIR、DWI。掃 描 參 數(shù)：T1WI（TR/ TE=650/14ms）；T2WI（TR/ TE=1751/80ms）；FLAIR（TR/ TE=9000/113ms）；DWI采用單次激發(fā)EPI脈沖序列，彌散梯度應用到三個方向（左右、上下、前后），產(chǎn)生DWI圖像。所有圖像的FOV均為23cm×21cm，NEX=2，矩陣256×179，層厚6mm，掃描16層。圖像采集后傳送至工作站進行投影后細化處理。（3）影像學分析：由2位高年資神經(jīng)影像醫(yī)師對圖像進行分析，內(nèi)容包括：頭顱MR成像質(zhì)量；腦梗死病灶部位、大小及數(shù)目；病灶部位可分為前循環(huán)病灶如皮層、皮層下白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)等，后循環(huán)病灶如小腦、腦干、丘腦等，以及單發(fā)病灶和多發(fā)病灶；腦梗死是否合并出血；排除顱腦占位性病變；與臨床查體的一致性。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用%表示，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，計算各因素比值比（OR）和95%可信區(qū)間。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 卒中后癲癇組與腦梗死非癲癇組臨床資料的比較 兩組患者在性別、年齡、平均年齡、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥、冠心病史、神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分、房顫、吸煙史以及腦卒中后并發(fā)癥如肺部感染、電解質(zhì)紊亂等方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 癲癇發(fā)作時機與頭顱MR腦梗死病灶部位的相關(guān)性 286例腦梗死患者均常規(guī)接受頭顱MR掃描，責任病灶分別為皮質(zhì)下白質(zhì)89例（31.1%）、皮質(zhì)及皮質(zhì)下混合病灶56例（19.6%）、皮質(zhì)104例（46. 8%），后循環(huán)病灶：腦干、小腦及丘腦37例（2.4%）。其中ES組66例，責任病灶分布于皮質(zhì)層47例（71.2%），后循環(huán)病灶：小腦、腦干或/和丘腦7例（10.6%），皮質(zhì)下白質(zhì)病灶12例（18.2%）。LS組110例責任病灶分布于皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)病灶86例（78.2%），皮質(zhì)病灶24例（21.8%）。ES組和LS組病灶部位分布與發(fā)作時相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 卒中后ES的危險因素分析 皮質(zhì)病灶（OR=3.23）、后循環(huán)病灶（OR=2.31）、顱內(nèi)多發(fā)病灶（OR=1.26）、嚴重電解質(zhì)紊亂（OR=1.99）是影響卒中后早發(fā)性癲癇的危險因素（P＜0.05）。

表1 卒中后ES危險因素分析

2.4 卒中后LS的危險因素分析 皮質(zhì)下白質(zhì)病灶（OR=3.63）、皮質(zhì)及皮質(zhì)下混合病灶（OR=2.30）、出血性腦梗死（OR=1.58）、腦電圖癲癇波異常（OR=4.50）是影響卒中后遲發(fā)性癲癇的危險因素（P＜0.05）。

表2 卒中后LS危險因素分析

3 討論

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)常見病與多發(fā)病，近年來隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化加劇變化，腦卒中發(fā)病率也逐漸出現(xiàn)上升態(tài)勢，PSE發(fā)病率也隨之增加，目前報道PSE的發(fā)病率約2%～15%［5］。因此在處理腦卒中原發(fā)疾病時，重視腦卒中后并發(fā)癥如腦卒中后癲癇的防治是改善這類患者生活質(zhì)量的重要手段。

本資料顯示早發(fā)性癲癇頭顱MR病灶部位主要分布于皮質(zhì)病灶，后循環(huán)病灶有7例，而遲發(fā)性癲癇未發(fā)現(xiàn)后循環(huán)病灶。陳波等［6］回顧性分析956例腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)52例出現(xiàn)ES發(fā)作，回歸分析發(fā)現(xiàn)病灶累及皮質(zhì)、嚴重腦卒中（NIHSS評分＞20分）是致病的危險因素［6］。另一項回顧性研究，共隨訪56例ES發(fā)作患者，單因素分析認為皮質(zhì)腦梗死、復發(fā)腦梗死、電解質(zhì)紊亂患者易出現(xiàn)腦卒中后ES發(fā)作，進一步多因素分析發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)梗死是ES發(fā)作的獨立危險因素［7］。本資料顯示，病灶位于皮質(zhì)占71.2%，同時有一部分患者主要為后循環(huán)腦梗死及多發(fā)腦葉病灶者，后循環(huán)梗死和多發(fā)病灶患者病情常較重，NIHSS評分較高，并發(fā)癥較多如嚴重電解質(zhì)紊亂等，均是腦卒中后ES發(fā)作的危險因素，與上述文獻報道基本一致。PSE中LS發(fā)作患者，本資料中110例責任病灶分布于皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)病灶86例（78.2%），皮質(zhì)病灶為24例（21.8%），皮質(zhì)下白質(zhì)病灶（OR=3.63）、皮質(zhì)及皮質(zhì)下混合病灶（OR=2.30）、出血性腦卒中（OR=1.58）、腦電圖癲癇波樣異常（OR=4.50）是影響卒中后LS發(fā)作的獨立危險因素。肖遠流等［8］報道缺血性腦卒中后LS患者發(fā)病年齡、發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥、梗死部位（皮質(zhì)、皮質(zhì)下）、腦電圖異常、有癲癇家族病史，是PSE患者LS癲癇發(fā)作的危險因素，與本文觀點一致。也有研究認為LS發(fā)作患者皮層梗死、出血性腦卒中、腦電圖癲癇波樣異常是發(fā)病的獨立危險因素［4］。本資料顯示，30.7%的患者主要累及皮質(zhì)、皮質(zhì)混合病灶，可能與選擇的卒中類型不同有關(guān)，另外，出血性腦梗死和腦電圖癲癇樣放電也是影響LS發(fā)作的因素，與上述文獻觀點也一致。

目前認為ES發(fā)作主要與腦梗死急性期組織缺血、缺氧、水腫等病理變化有關(guān)，也與神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)元跨膜離子流失調(diào)有關(guān)，LS發(fā)作主要與卒中后腦組織軟化灶形成、中風囊瘢痕產(chǎn)生及反應性膠質(zhì)細胞增生紊亂、纖維鏈接異常等有關(guān)，也有神經(jīng)元細胞膜穩(wěn)態(tài)、細胞能量代謝、化學遞質(zhì)改變參與的機制［9-10］。