方臨明 陳國付 張飛燕 顏桂明 梁冠冕 王瑾

近年來隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，體部立體定向放療（SBRT）在非小細(xì)胞肺癌治療中的優(yōu)勢越來越明顯，對有限肺轉(zhuǎn)移也能達(dá)到較好效果［1］，可縮短治療療程、增加局部控制率、降低毒副作用、降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、延長生存期，受到患者及放療醫(yī)師的歡迎［2］。由于SBRT單次劑量較高，周圍正常組織劑量迅速跌落［3］，為確保腫瘤組織得到精確高劑量照射，同時使周圍正常組織得到最大限度保護(hù)，SBRT擺位精度至關(guān)重要［4］。應(yīng)用機(jī)載錐形束CT（CBCT）在治療前掃描的圖像中發(fā)現(xiàn)有部分患者線性擺位誤差＞±0.5cm。尋找擺位誤差過大的形成因素，以期在今后治療中盡量減少這些形成因素的影響，降低擺位誤差。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2017年6月本院放療科接受SBRT的肺癌患者121例（包括早期肺癌、單發(fā)或有限肺轉(zhuǎn)移灶）。男91例，女30例；平均年齡（67.86±10.68）歲。

1.2 放療方案 （1）體位固定技術(shù)：所有患者取仰臥位，分別采用熱塑膜加體架或真空墊兩種方式固定體位；（2）平靜呼吸下飛利浦CT模擬機(jī)（Philips Brillicance CT Big Bore，美國）4D平掃或常規(guī)平掃或增強(qiáng)掃描，層厚、層距0.5cm，掃描范圍包括第2頸椎上緣至第2腰椎下緣，掃描圖像傳至Philips Pinnacle 9.2或RayStation Launcher 4.5.1TPS。CT模擬透視下記錄普通掃描患者的病灶呼吸活動度，根據(jù)腫瘤移動范圍確定IGTV。4DCT掃描以10%為呼吸間隔，每層面分為10個呼吸時相圖像，再由10個呼吸時相圖像融合而成的MIP圖像上合并，對比肺窗以及縱隔窗進(jìn)行IGTV勾畫。同時勾畫脊髓、肺、氣管、心臟等危及器官。治療以100%的劑量線覆蓋95%的PTV，7～12.5Gy/次，1次/d，共4～10次，總劑量48～70Gy，BED＞100Gy。采用ElektaSynergyTM直線加速器6MV的X線6～14個野共面等中心照射。（3）圖像采集基于加速器攜帶的KV級CBCT系統(tǒng)掃描，每次治療常規(guī)擺位后，SBRT前，行CBCT掃描，與計劃CT圖像配準(zhǔn)，自動配準(zhǔn)結(jié)合手動微調(diào)，配準(zhǔn)區(qū)域包括腫瘤、周圍骨組織及重要危及器官，擺位誤差為等中心點在左右（X）、頭尾（Y）、前后（Z）方向平均誤差，胸部腫瘤相較于頭頸部腫瘤放療擺位誤差影響因素多，因此國內(nèi)外學(xué)者建議當(dāng)擺位誤差≤±0.5cm時可接受放療，而＞±0.5cm時則通過調(diào)整患者體位和調(diào)整6D治療床將擺位降至≤±0.5cm時再治療。每次掃描、治療時由高年資放療技師、物理師、放療醫(yī)師共同參與，進(jìn)行質(zhì)控。

1.3 采集數(shù)據(jù) 收集患者SBRT參數(shù)及臨床資料，如患者年齡、性別、受教育程度、居住地、腫瘤部位、體位固定方式、治療次數(shù)、體重指數(shù)、放療擺位誤差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件?；颊咭话闱闆r及6次治療產(chǎn)生的擺位誤差采用描述性統(tǒng)計分析方法，擺位誤差的多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料情況 見表1。

表1 患者一般情況分析

2.2 治療情況 所有患者在調(diào)整6D治療床后，擺位誤差均≤±0.5cm達(dá)到治療要求，順利完成治療。

2.3 6次治療患者三維擺位誤差情況及每次治療出現(xiàn)擺位誤差的頻次分析 以擺位誤差的絕對值＞0.5cm為有誤差，需調(diào)整，定義為1，絕對值＜0.5cm，視為正常，定義為0。那么將左右方向（X）、上下方向（Y）、前后方向（Z）三個方向的得分進(jìn)行相加，定義為此次治療總體的擺位誤差情況，0表示正常，1表示出現(xiàn)過1個方向的擺位誤差，2表示出現(xiàn)過2個方向的擺位誤差，3表示三個方向均出現(xiàn)誤差。則統(tǒng)計每次治療出現(xiàn)的擺位誤差頻次，見表2、3。

表2 6次治療患者三維擺位誤差情況（±s）

表2 6次治療患者三維擺位誤差情況（±s）

治療時期 左右方向（X，cm） 上下方向（Y，cm） 前后方向（Z，cm）第1次 0.22±0.2 0.25±0.23 0.20±0.17第2次 0.23±0.20 0.25±0.23 0.19±0.17第3次 0.22±0.20 0.20±0.20 0.18±0.17第4次 0.24±0.20 0.25±0.20 0.21±0.17第5次 0.22±0.17 0.24±0.21 0.23±0.18第6次 0.37±0.35 0.17±0.21 0.03±0.06

表3 每次治療出現(xiàn)擺位誤差的頻次分析

2.4 多因素擺位誤差分析 以擺位是否出現(xiàn)誤差為因變量，其他一般影響因素為自變量，分析出現(xiàn)擺位誤差的相關(guān)影響因素，結(jié)果顯示，患者固定方式、體重指數(shù)對其治療擺位誤差產(chǎn)生的影響相對較大，其中體罩固定方式較真空墊方式，擺位誤差發(fā)生幾率要低，而體重指數(shù)顯示消瘦患者應(yīng)引起重點關(guān)注。見表4。

表4 擺位誤差多因素Logistic回歸分析

3 討論

患者在接受SBRT過程中，除4例患者接受了6次治療，其擺位誤差數(shù)據(jù)存在較大差異外，患者第1次到第5次所產(chǎn)生的擺位誤差在（0.19±0.17）～（0.25±0.23）間，水平基本保持一致。而出現(xiàn)需要調(diào)整的擺位誤差頻次，第1次治療11.6%、第2次治療14.8%、第3次治療9.9%、第4次治療11.6%、第5次治療11.2%，呈現(xiàn)一個動態(tài)變化的過程?？紤]原因，在患者開始接受放射治療的過程中，患者逐漸適應(yīng)治療，與放療技師的默契越來越好，擺位依從性提高，因此會呈現(xiàn)一個擺位誤差下降的趨勢。本資料中接受第6次治療僅有4例患者，基數(shù)較小，一旦出現(xiàn)擺位誤差，統(tǒng)計結(jié)果受到的影響較大，不能真正體現(xiàn)臨床意義。結(jié)果提示放療技師要與患者的治療團(tuán)隊保持緊密聯(lián)系，動態(tài)的跟蹤每一位患者的治療計劃和相應(yīng)臨床觀察指標(biāo)，根據(jù)大數(shù)據(jù)繪制該人群在接受SBRT過程中擺位誤差產(chǎn)生的大趨勢，并找到相關(guān)變化結(jié)點，在患者每一次接受放射治療時，根據(jù)CBCT影像適時作出調(diào)整［5］，降低擺位誤差，順利完成治療。

Logistic回歸結(jié)果顯示，患者采用的固定方式，體罩固定方式較真空墊方式，擺位誤差發(fā)生幾率低。與王焱等［6］研究顯示，體膜加體架的方式的誤差要小于真空墊固定技術(shù)結(jié)果較相一致。其認(rèn)為原因為真空墊固定技術(shù)患者身體前部沒有約束，而體架加體膜技術(shù)患者身體前部有體膜約束，使呼吸運(yùn)動在一定程度上受到抑制?；颊連MI是影響擺位誤差的重要因素，本資料顯示，對于BMI≤18.5的患者要給予重點關(guān)注，或許和患者直接躺在體架上，由于身體消瘦、舒適性差，在治療過程中易移動有關(guān)。相關(guān)研究顯示，在BMI較小時選擇真空墊來作為體位固定方式較合適［7］。

一般認(rèn)為年齡大、受教育程度較低、來自農(nóng)村的患者配合度較差，放療擺位誤差會較大［8］，而本資料結(jié)果顯示，這兩個因素對擺位誤差影響無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能和放療臨床醫(yī)生以及技師對患者的耐心指導(dǎo)有關(guān)。另外有報道患者腫瘤部位也會影響擺位誤差［9］，比如肺下部腫瘤的位置受到呼吸運(yùn)動影響較大，從而引起較大的擺位誤差，本研究所收集的病例未顯示出有差異性，可能和樣本量不足有關(guān)，還需要前瞻性、大樣本的研究來進(jìn)一步分析。