余育華 沈紅璋 方亮亮 金杭斌 楊建鋒 張?bào)泺P

膽總管結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)病多發(fā)病，可繼發(fā)膽管炎，肝功能損傷，甚至急性梗阻性化膿性膽管炎，造成較嚴(yán)重后果，治療方式主要是外科手術(shù)和內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）取石，目前首選ERCP取石，但共同的缺點(diǎn)是術(shù)后易復(fù)發(fā)，有研究表明術(shù)后膽總管結(jié)石2年復(fù)發(fā)率達(dá)24%［1］。國(guó)內(nèi)有學(xué)者應(yīng)用熊去氧膽酸（UDCA）改善肝功能及預(yù)防膽總管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)，取得較滿意的效果［2］，但其價(jià)格昂貴，部分患者也存在不耐受情況，而祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在預(yù)防和治療膽石癥方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，用于膽石癥的多數(shù)中成藥均可起到疏肝利膽的作用［3］。本文比較膽舒膠囊和UDCA在改善患者術(shù)后肝功能和預(yù)防復(fù)發(fā)的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月至8月本院內(nèi)鏡中心行ERCP取石的膽總管結(jié)石患者150例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B 超、CT、MRCP確診為膽總管結(jié)石，患者一般狀態(tài)良好，無(wú)手術(shù)禁忌，經(jīng)評(píng)估可以耐受全身麻醉及ERCP手術(shù)；②患者自愿參與，知曉手術(shù)的益處和可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，知曉藥物可帶來(lái)的益處和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并膽囊結(jié)石，乙型肝炎、膽道蛔蟲(chóng)、肝硬化、溶血性貧血、先天性黃疸、腫瘤患者；②合并心、腦、肺、腎及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；③過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ驹囼?yàn)用藥過(guò)敏；④妊振或哺現(xiàn)期婦女。隨機(jī)分為膽舒組與UDCA組，各75例，兩組術(shù)前年齡、性別、肝腎功能方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ERCP：直接進(jìn)鏡至十二指腸腸腔，使用無(wú)菌括約肌切開(kāi)導(dǎo)管，通過(guò)操作孔道插入至十二指腸乳頭中，常規(guī)進(jìn)導(dǎo)絲后，通過(guò)取石網(wǎng)籃或氣囊取凈結(jié)石，留置鼻膽管，術(shù)后無(wú)腹痛淀粉酶正常的患者開(kāi)始口服藥物，膽舒組口服膽舒膠囊（四川濟(jì)生堂藥業(yè)有限公司），2粒/次，3次/d，UDCA組口服熊去氧膽酸膠囊（優(yōu)思弗，Losan Pharma GmbH公司），250mg/次，2次/d。療程：兩組療程均為6個(gè)月。術(shù)后造影確認(rèn)結(jié)石取凈后出院。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的臨床療效、治療前后肝功能指標(biāo)變化及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。（1）肝功能指標(biāo)：分別于治療前及治療后3d，1周，2周抽取患者空腹肘靜脈血5ml，對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理，取上清液，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血液標(biāo)本中總膽紅素（TBil）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、γ- 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT），以后每3個(gè)月復(fù)查。（2）復(fù)發(fā)情況：采用腹部超聲或MRCP/CT檢查，術(shù)后1次/3個(gè)月，時(shí)間為1年，記錄復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肝功能比較 治療前兩組患者TBIL、ALT、AST及GGT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后第3、7、14天，膽舒組TBIL、ALT及AST、GGT水平與UDCA組比較，均值略高，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后肝功能比較（±s）

表1 兩組患者治療前后肝功能比較（±s）

組別 n TBil（μmol/L） ALT（U/L） AST（U/L） GGT（U/L）術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后1周 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后3d 術(shù)后1周 術(shù)后2周膽舒組 75 134±89 81±54 45±28 35±18 101±56 70±38 51±27 28±13 83±45 58±31 46±23 24±11 216±75 173±60 112±39 61±15 UDCA組 75 125±89 77±57 41±29 30±16 99±51 69±34 50±24 25±8 88±44 62±30 44±20 23±10 209±79 165±59 109±40 58±17 t值 0.598 0.43 0.72 1.48 0.227 0.21 0.25 1.55 0.63 0.76 0.55 0.69 0.54 0.72 0.48 0.9 P值 0.55 0.66 0.47 0.13 0.82 0.83 0.79 0.12 0.52 0.44 0.57 0.48 0.58 0.47 0.63 0.36

2.2 兩組復(fù)發(fā)情況比較 隨訪1年后，膽舒組3例失訪，UDCA組2例失訪，膽舒組復(fù)發(fā)12例（16.6%），UDCA組復(fù)發(fā)8例（10.9%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

膽總管結(jié)石一般會(huì)造成膽道梗阻導(dǎo)致膽管炎、黃疸、肝功能損傷等，ERCP是其首選治療措施，但術(shù)后肝功能恢復(fù)和復(fù)發(fā)是兩大常見(jiàn)問(wèn)題，本中心曾經(jīng)對(duì)膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)進(jìn)行隨訪統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石術(shù)后2年復(fù)發(fā)率達(dá)1/3左右［4］，原因仍然不明確，研究發(fā)現(xiàn)，高齡、有膽道手術(shù)史、合并乳頭旁憩室、膽總管直徑≥10mm、結(jié)石數(shù)量≥2可能為膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。加快術(shù)后肝功能恢復(fù)和防治膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)如能用藥物進(jìn)行，將明顯改善患者依從性，減少痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前在膽石癥的治療中，中西醫(yī)治療均取得了一定的效果，急性期可通過(guò)西醫(yī)手段取石及引流，恢復(fù)期主要改善肝功能及防止復(fù)發(fā)，中西藥均可應(yīng)用，也均有一定的療效。西藥中比較常用的藥物是UDCA，UDCA是一種親水性膽汁酸，可增加膽汁酸分泌，導(dǎo)致膽汁酸成分變化，有利膽作用，長(zhǎng)期口服不增加膽酸含量，另外可以抑制肝臟膽固醇合成，降低膽汁中膽固醇含量，從而有一定的溶解結(jié)石的作用，同時(shí)在松弛Oddi括約肌和保護(hù)肝細(xì)胞方面也有一定的作用。國(guó)內(nèi)有學(xué)者應(yīng)用UDCA改善ERCP術(shù)后肝功能、預(yù)防膽總管結(jié)石取石術(shù)后的復(fù)發(fā)，取得比較滿意的效果［5］。

中醫(yī)認(rèn)為，膽石癥的病位在肝膽，基本病因病機(jī)主要有肝郁氣滯，濕熱內(nèi)阻，瘀血內(nèi)結(jié)，情志失調(diào)，痰濁凝聚，飲食不潔等方面，治療中多以和解通降為主，通過(guò)中藥湯劑治療膽石癥，總有效率＞90%［6-7］。許庸勛等［8］應(yīng)用膽石利通片治療膽石癥患者總有效率達(dá)93. 30%。張印綱等［9］應(yīng)用膽舒膠囊治療膽石癥效果優(yōu)于對(duì)照組。王琦等［10］應(yīng)用膽寧片預(yù)防ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，觀察組（口服膽寧片）復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率7.5%； 對(duì)照組復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率27.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。何曉軍等［11］在膽管結(jié)石術(shù)后分別應(yīng)用消炎利膽片和膽舒膠囊，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石術(shù)后口服膽舒膠囊更有利于保護(hù)肝功能和迅速降低膽紅素。

上述中藥方劑及中成藥除膽舒膠囊外，基本均含有大黃等成分，組方也相對(duì)復(fù)雜，易引起腹瀉等不良反應(yīng)，也限制了使用。而膽舒膠囊是根據(jù)疏肝利膽、理氣止痛的中醫(yī)理論研制而成的，是一種中藥提取物，主要成分是薄荷素油，味辛、涼，其中主要成分薄荷素醇、薄荷酮等組成具有強(qiáng)烈揮發(fā)性和刺激性，可以松弛平滑肌痙攣。薄荷油可使得膽汁流量增加，減少膽汁中膽固醇，并能增加膽汁中膽汁酸的排出量，改變膽汁的酸堿度，從而起到疏肝利膽的作用。體外溶石研究實(shí)驗(yàn)表明，37℃時(shí)混合型膽結(jié)石在薄荷油中可促進(jìn)其溶解，且薄荷油不僅能溶膽固醇層，也能溶解色素層，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)薄荷醇能有效提高膽結(jié)石完全溶解的效率［12］。同時(shí)膠囊的形式也防止薄荷油的快速釋放，避免便秘等副作用。本資料結(jié)果顯示，兩者療效無(wú)明顯差異，表明膽舒膠囊在改善膽總管結(jié)石患者肝功能和預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)方面確實(shí)有良好療效，在與UDCA標(biāo)準(zhǔn)治療組中未發(fā)現(xiàn)明顯療效劣勢(shì)。

綜上所述，膽舒膠囊可有效改善ERCP術(shù)后的肝功能，降低術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率，療效與UDCA接近，價(jià)格低廉，且相對(duì)其他的中藥方劑和中成藥來(lái)說(shuō)，膽舒膠囊成分相對(duì)單一，為中藥有效提取物，在純度和安全性方面可能更勝一籌，可改善患者服藥意愿，增加患者的選擇，同時(shí)可降低患者的治療費(fèi)用，故而有臨床進(jìn)一步推廣的價(jià)值。