魯軍 胡曉鋼 金紅來(lái)

臨床工作中，將年齡＞70歲且合并全身各重要臟器合并癥的良性前列腺增生（BPH）患者統(tǒng)稱為高齡高危BPH患者。這些患者在外科常規(guī)手術(shù)時(shí)面臨一系列風(fēng)險(xiǎn)，需要泌尿外科、麻醉科、ICU等各臨床科室全面配合；患者圍術(shù)期并發(fā)癥多，易繼發(fā)尿路感染、出血、尿失禁等［1］。前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）治療BPH，越來(lái)越受到臨床工作的重視，目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道PAE經(jīng)股動(dòng)脈穿刺入路，經(jīng)股動(dòng)脈入路因其需要臥床制動(dòng)，一定程度上造成患者不適感及心理上的抗拒，同時(shí)會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率。本文探討經(jīng)橈動(dòng)脈入路PAE在高齡BPH患者中的臨床療效評(píng)價(jià)及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年5月至2019年7月本院經(jīng)橈動(dòng)脈入路PAE治療BPH患者25例，患者年齡75～92歲，平均82.3歲，既往BPH診斷明確，且有≥6個(gè)月藥物治療病史?；颊呔腥硇约膊。楦哐獕翰∈?6例、慢性阻塞性肺疾病病史6例、糖尿病病史8例，既往半年內(nèi)腦梗死長(zhǎng)期抗凝治療患者4例。術(shù)前均完善腹部CTA、前列腺增強(qiáng)MRI、B超以及穿刺檢查，均證實(shí)為前列腺增生，術(shù)前MRI檢查提示前列腺體積56.3～145.5ml，平均（112.6±12.6）ml；術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）（28.84±3.3）分，生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）（5.14±0.6）分，國(guó)際勃起功能評(píng)分（IIEF-5）（6.9±1.7）分；患者身高165～174cm，體表經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，術(shù)前經(jīng)B超檢查各患者橈動(dòng)脈血管通暢，Allen試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.2 方法 （1）手術(shù)相關(guān)器材：Allura Xper FD20型血管造影機(jī)（荷蘭Philips公司）、帶Xper-CT功能三維工作站（荷蘭Philips公司）、0.02inh導(dǎo)絲（日本泰爾茂公司）、4F股動(dòng)脈鞘（日本泰爾茂公司）、125cm 4F多功能導(dǎo)管（MPA；美國(guó)強(qiáng)生公司）、260cm加長(zhǎng)加硬導(dǎo)絲（日本泰爾茂公司）、150cm 2.2F微導(dǎo)管（美國(guó)邁瑞通醫(yī)療系統(tǒng)公司）、160cm 0.016英寸微導(dǎo)絲（日本 ASAHI公司）、100～300/300～500μm Embosphere三丙烯明膠微球（美國(guó)邁瑞通醫(yī)療系統(tǒng)公司）、Mark 7 Arterion高壓注射器（美國(guó)美德瑞達(dá)公司）、碘克沙醇（320mgI/ml）造影劑（恒瑞醫(yī)藥公司）。（2）手術(shù)過(guò)程：術(shù)前所有患者均留置導(dǎo)尿。將造影劑注入導(dǎo)尿管球囊內(nèi)使之在X線下顯影，導(dǎo)尿管開放。常規(guī)消毒鋪巾后，患者取仰臥位，術(shù)者站于患者右側(cè)，患者左上肢或右上肢外旋，使得患者處于舒適體位。定位橈動(dòng)脈搏動(dòng)準(zhǔn)確后予1%鹽酸利多卡因注射液局部浸潤(rùn)麻醉；予改良Seldinger穿刺法穿刺左/右側(cè)橈動(dòng)脈，置入導(dǎo)引導(dǎo)絲，導(dǎo)入6F橈動(dòng)脈鞘擴(kuò)張器以擴(kuò)張皮膚和血管入口，置入4F動(dòng)脈鞘，4F MPA導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入降主動(dòng)脈分叉部，在路圖功能下超選進(jìn)入一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，并做造影（明確前列腺動(dòng)脈開口和血管走形情況；造影劑注射速度約4～6ml/s，總量為6～10ml）；明確血管后多功能導(dǎo)管配合微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲超選至前列腺動(dòng)脈內(nèi)；依據(jù)血管直徑、流速及是否有斑塊等病變確定后行Xper-CT下動(dòng)脈內(nèi)注射掃描（C臂機(jī)位于頭位，選擇CT模式，延遲15～20s掃描，對(duì)比劑注射速度約0.2～0.5ml/s，總量一般5～12ml）；依靠帶CT功能的三位重建軟件辨別供血血管；微導(dǎo)管到達(dá)后再行動(dòng)脈造影，從而確定靶血管及鄰近分支情況并確定栓塞范圍及程度（見圖1、2）。選擇100～300μm直徑微球栓塞至前列腺染色消失、血流緩慢，再選擇300～500μm直徑微球栓塞至主干血管阻斷，栓塞過(guò)程全程監(jiān)視手動(dòng)控制流速，避免反流，防止誤栓，確?；颊甙踩?。手術(shù)過(guò)程中需進(jìn)行多次造影確認(rèn)栓塞效果；在一側(cè)前列腺動(dòng)脈栓塞完畢后，退出導(dǎo)管，以相同方法進(jìn)入另一側(cè)前列腺動(dòng)脈內(nèi)完成栓塞。術(shù)后拔除鞘管，壓迫穿刺口約2min，無(wú)滲血后以彈力繃帶包扎；30min左右評(píng)估患者穿刺點(diǎn)及遠(yuǎn)端手指情況；1h左右放松彈力繃帶2min以保障患者遠(yuǎn)端指端安全，改善血供；6h時(shí)再次判斷穿刺點(diǎn)情況，如無(wú)活動(dòng)性出血或異常包塊后給予解除穿刺點(diǎn)壓迫。

圖1 A．4F MPA導(dǎo)管置于左側(cè)髂總動(dòng)脈處造影顯示髂內(nèi)動(dòng)脈開口；B．微導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)閉孔動(dòng)脈內(nèi)造影顯示左側(cè)前列腺動(dòng)脈分支；C．術(shù)中行X-per CT證實(shí)微導(dǎo)管到位于左側(cè)前列腺動(dòng)脈內(nèi)，未見腸道、膀胱血管；D．同種方法微導(dǎo)管超選進(jìn)入另一側(cè)（右側(cè)）前列腺動(dòng)脈內(nèi)；E．術(shù)中行X-per CT證實(shí)微導(dǎo)管到位于右側(cè)前列腺動(dòng)脈內(nèi)，未見腸道、膀胱血管

圖2 A．術(shù)前行增強(qiáng)MR檢查考慮為前列腺增生；B．術(shù)中行微導(dǎo)管造影證實(shí)微導(dǎo)管頭端位于前列腺動(dòng)脈內(nèi)；C．術(shù)中行X-per CT證實(shí)微導(dǎo)管到位于左側(cè)前列腺動(dòng)脈內(nèi)，未見腸道、膀胱血管；D．栓塞左側(cè)血管后再次造影前列腺染色消失，主干血管保留；E．術(shù)后3個(gè)月同一患者行MR增強(qiáng)檢查提示前列腺體積縮小，中央大部分無(wú)強(qiáng)化，考慮壞死

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例患者均成功施行橈動(dòng)脈穿刺，成功率100%；其中24例手術(shù)獲得成功，成功率為96%；1例因雙側(cè)髂總動(dòng)脈分叉部狹窄閉塞，導(dǎo)致導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)，無(wú)法超選前列腺動(dòng)脈，遂結(jié)束手術(shù)。術(shù)后發(fā)生穿刺口血腫2例，無(wú)其他穿刺、插管過(guò)程并發(fā)癥，無(wú)尿潴留、尿路感染等情況發(fā)生。出院前對(duì)橈動(dòng)脈搏動(dòng)再次進(jìn)行評(píng)估，3例術(shù)后出現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失，但均無(wú)嚴(yán)重手部缺血情況發(fā)生。術(shù)后有12例患者表現(xiàn)為Clavien Ⅰ級(jí)并發(fā)癥，未發(fā)生＞ClavienⅡ級(jí)并發(fā)癥。7例出現(xiàn)會(huì)陰部或尿道口燒灼感，1周左右癥狀緩解，3例出現(xiàn)肉眼血尿，2～3d后癥狀消失。術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管，21例患者自解小便通暢，3例患者再次留置導(dǎo)尿管1周，拔除后均可自行排尿。術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者排尿困難均有緩解，均未出現(xiàn)尿道狹窄、會(huì)陰部皮膚色澤變化、陰莖壞死等并發(fā)癥［2］。術(shù)后復(fù)查MRI檢查部分前列腺中央可見大片壞死區(qū)域。入組患者術(shù)前、術(shù)后前列腺體積、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 BPH患者行PAE手術(shù)前后指標(biāo)比較（±s）

表1 BPH患者行PAE手術(shù)前后指標(biāo)比較（±s）

組別 前列腺體積（ml） IPSS評(píng)分 QOL評(píng)分 IIEF- 5評(píng)分術(shù)前 112.6±10.5 28.66±3.3 5.34±0.6 6.8±1.6術(shù)后3個(gè)月 67.2±8.6 10.53±1.4 2.62±0.5 7.0±1.7 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

常規(guī)的PAE術(shù)，手術(shù)入路一般從股動(dòng)脈選擇，股動(dòng)脈血管位置相對(duì)橈動(dòng)脈更深，對(duì)術(shù)后壓迫造成一定難度，局部血管穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率較高。梁學(xué)剛等［3］經(jīng)橈動(dòng)脈子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的研究表明該技術(shù)可實(shí)現(xiàn)患者最大程度的舒適，減輕患者常規(guī)股動(dòng)脈入路手術(shù)帶來(lái)的不適感。陳慧［4］研究認(rèn)為，雙橈動(dòng)脈和雙尺動(dòng)脈平均內(nèi)徑分別為2.38mm和2.36mm。由此可知其足以置入PAE術(shù)所需的4F股動(dòng)脈鞘，為在手術(shù)路徑選擇上提供理論依據(jù)；且由于橈動(dòng)脈與尺動(dòng)脈間存在豐富的交通血管，一般不會(huì)發(fā)生手部缺血癥狀。

本組25例患者均順利完成橈動(dòng)脈穿刺，24例經(jīng)橈動(dòng)脈PAE術(shù)成功，術(shù)后2例患者發(fā)生穿刺部輕微血腫，原因?yàn)榍虚_皮膚不夠，引入鞘管時(shí)損傷導(dǎo)致滲血。橈動(dòng)脈位置表淺易于壓迫，術(shù)后一般無(wú)需臥床，避免長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的如焦慮、排便困難、深靜脈血栓形成和肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生；同時(shí)能夠縮短患者平均住院日。作者認(rèn)為經(jīng)橈動(dòng)脈行PAE術(shù)治療高齡BPH患者具有成功率高、安全舒適、恢復(fù)快、費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)。

由于各種因素橈動(dòng)脈變異較多，老年患者血管條件較差，選擇左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺為手術(shù)入路，原因是左側(cè)入路無(wú)需經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈弓，手術(shù)路徑較短，避免損傷如頭臂干、頸內(nèi)動(dòng)脈等分支血管，盡可能保證手術(shù)安全性，但由于橈動(dòng)脈相對(duì)細(xì)弱、搏動(dòng)難以觸及，穿刺相對(duì)股動(dòng)脈困難。作者認(rèn)為行穿刺點(diǎn)精準(zhǔn)定位，術(shù)前行B超檢查明確血管大致走向，穿刺過(guò)程導(dǎo)引導(dǎo)絲通過(guò)需緩慢以及避免同一穿刺點(diǎn)多次穿刺，必要時(shí)將穿刺點(diǎn)向上移1～2cm再行穿刺［5］均為提高穿刺成功率的方法。在穿刺成功送入導(dǎo)管過(guò)程中如何避免血管痙攣等情況發(fā)生，提高成功率，作者認(rèn)為透視下緩慢送入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲進(jìn)入主動(dòng)脈后可再送入導(dǎo)管，導(dǎo)管全程透視下送入，遇到阻力時(shí)不可盲目送入，需注意調(diào)整導(dǎo)管位置及方向等，如遇導(dǎo)管不夠長(zhǎng)需交換導(dǎo)管時(shí)，需留置導(dǎo)絲，減少導(dǎo)絲多次進(jìn)出造成的血管損傷。所有患者均在經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺后成功完成雙側(cè)前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，達(dá)到微創(chuàng)介入手術(shù)的目的，減輕患者不適感，取得良好療效。