姜耘宙 傅俊偉 張忠良

髕股關(guān)節(jié)炎（PFOA）是指髕股關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)生退變，伴有軟骨下骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生、軟骨剝脫等，最終導(dǎo)致膝前部腫痛、膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙的一種退行性關(guān)節(jié)疾病［1］。＞20歲的人群中發(fā)病率約25%［2］。Crossley等［3］指出既往定義為膝關(guān)節(jié)疼痛的疾病中有60%～70%由髕股關(guān)節(jié)疾病引起，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床上保守治療方式主要包括口服非甾體類消炎藥、髕股關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉等，療效不一，同時(shí)長期服用非甾體類消炎藥易引起胃腸道反應(yīng)。作者應(yīng)用黃氏膝痛方顆粒聯(lián)合膝關(guān)節(jié)功能鍛煉對髕股關(guān)節(jié)炎進(jìn)行針對性治療，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2019年6月診符合標(biāo)準(zhǔn)的髕股關(guān)節(jié)炎患者64例，如為雙側(cè)髕股關(guān)節(jié)炎，選擇病情相對較重一側(cè)膝關(guān)節(jié)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：（1）膝關(guān)節(jié)X線片證實(shí)存在明顯的髕股關(guān)節(jié)退變征象；（2）膝關(guān)節(jié)MRI顯示軟骨下存在囊性變和髕骨軟骨退變；（3）膝前疼痛，尤以蹲起或上下樓時(shí)疼痛明顯；（4）髕骨研磨試驗(yàn)陽性，髕骨阻抗試驗(yàn)陽性。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：膝前持續(xù)性疼痛，酸痛無力，屈伸活動不利，局部腫脹，伴有腰膝酸軟、眩暈耳鳴、潮熱盜汗等，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱無力。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡40～70歲；（3）自愿參加研究并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在明顯的脛股關(guān)節(jié)炎；（2）膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；膝關(guān)節(jié)外傷史；存在髕骨脫位病史；合并膝關(guān)節(jié)交叉韌帶等結(jié)構(gòu)損傷史；（3）存在明顯髕股關(guān)節(jié)對位不良的患者；（4）精神異常無法配合治療及隨訪；（5）合并嚴(yán)重的心、肝、腎、肺功能障礙的患者。按數(shù)字隨機(jī)表法分為觀察組和對照組各32例，對照組采用口服塞來昔布膠囊聯(lián)合功能鍛煉治療，觀察組在采用黃氏膝痛方顆?？诜?lián)合功能鍛煉治療。兩組間性別、年齡、體重指數(shù)、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 男/女（n） 年齡（歲） 體重指數(shù) 病程（月）觀察組 32 11/21 58.71±8.30 24.49±4.27 10.33±6.52對照組 32 13/19 56.57±9.33 23.94±3.88 9.68±5.67統(tǒng)計(jì)值 χ2=0.267 t=0.970 t=0.545 t=0.430 P值 0.606 0.336 0.588 0.669

1.2 治療方法 （1）對照組：塞來昔布膠囊（國藥準(zhǔn)字J20140072，輝瑞制藥有限公司）0.2g，2次/d，口服。髕骨內(nèi)推運(yùn)動：患者取平臥位，下肢伸直，處于完全放松狀態(tài)，治療醫(yī)師將雙手拇指放于髕骨外側(cè)緣，向內(nèi)側(cè)平行推髕骨至極限位，維持5s，放松3s，依次循環(huán)，10min/次，3組/d。股四頭肌功能鍛煉：患者取平臥位，患肢進(jìn)行直腿抬高，上抬患肢與床面成30°，維持5s，放松3s，依次循環(huán)30次，5組/d。連續(xù)治療2個(gè)月。（2）觀察組：功能鍛煉治療同對照組，加用黃氏膝痛方顆粒1劑，早晚2次分服，連續(xù)治療2個(gè)月。黃氏膝痛方組成：續(xù)斷12g，桑寄生15g，杜仲9g，牛膝12g，黃芪15g，白術(shù)12g，當(dāng)歸12g，川芎9g，獨(dú)活9g，防風(fēng)9g，蒼術(shù)9g，伸筋草15g。

1.3 評價(jià)指標(biāo) （1）VAS疼痛評分：10cm的標(biāo)尺，分成10等份，標(biāo)尺的一端為0分表示無痛，另一端為10分表示劇痛，患者根據(jù)自我疼痛情況在標(biāo)尺上相應(yīng)位置作標(biāo)記，表示疼痛程度。（2）Kujala評分［6］：Kujala評分是一種全面評價(jià)髕股關(guān)節(jié)情況的國際評分，分13項(xiàng)內(nèi)容，包括跛行、負(fù)重、行走、大腿肌肉萎縮等，得分最高100分，分?jǐn)?shù)越高，表示功能越好。（3）測量膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度。（4）中醫(yī)癥候積分：參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002版）［5］，包括疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能受限、壓痛、腰膝酸軟、耳鳴、潮熱盜汗、口干、舌象及脈象，根據(jù)輕重程度將前8項(xiàng)分為四級，分別計(jì)0分、1分、2分、3分，舌象及脈象根據(jù)有無異常分為兩級，分別計(jì)0分、1分。（5）療效評級標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002版）［5］，療效判定值=（治療前中醫(yī)癥候積分-治療后中醫(yī)癥候積分）/治療前中醫(yī)癥候積分×100%，治愈：療效判定值≥95%，顯效：70%≤療效判定值＜95%，有效：30%≤療效判定值＜70%，無效：療效判定值＜30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件包統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后VAS疼痛評分、髕股關(guān)節(jié)Kujala評分及膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較。見表2～4。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較［分，（±s）］

組別 n 治療前 治療結(jié)束時(shí) 治療后3個(gè)月 F值 P值觀察組 32 4.83±1.20 2.35±0.97 2.16±0.78 354.546 0.000對照組 32 4.66±1.24 2.98±1.00 2.56±0.82 298.357 0.000 t值 0.543 2.556 2.194 P值 0.589 0.013 0.032

表3 兩組患者治療前后Kujala評分比較［分，（±s）］

表3 兩組患者治療前后Kujala評分比較［分，（±s）］

組別 n 治療前 治療結(jié)束時(shí) 治療后3個(gè)月 F值 P值觀察組 32 65.1±8.8 78.6±8.5 80.4±7.3 386.572 0.000對照組 32 67.3±9.2 73.2±7.5 76.3±7.9 316.764 0.000 t值 0.975 2.810 2.476 P值 0.333 0.007 0.016

表4 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較［°（±s）］

表4 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較［°（±s）］

組別 n 治療前 治療結(jié)束時(shí) 治療后3個(gè)月 F值 P值觀察組 32 91.4±9.5 112.3±9.1 118.1±8.9 569.285 0.000對照組 32 93.2±8.8 106.7±8.9 113.2±8.7 468.562 0.000 t值 0.987 2.526 3.239 P值 0.327 0.014 0.029

2.2 兩組治療后中醫(yī)癥候積比較。見表5。

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較（分）

2.3 兩組治療3個(gè)月后療效評價(jià) 見表6。

表6 兩組患者治療后3個(gè)月療效比較（n）

3 討論

髕股關(guān)節(jié)是一個(gè)獨(dú)特而復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，具有獨(dú)立的生物力學(xué)特性及受力機(jī)制［7］。其主要由靜態(tài)結(jié)構(gòu)與韌帶相連結(jié)和動態(tài)結(jié)構(gòu)組成［8］，因此任何關(guān)節(jié)解剖及力學(xué)異常引起的髕股關(guān)節(jié)面異常接觸均可導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展，如髕骨外側(cè)支持帶緊張、髕股關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股四頭肌牽拉不平衡、下肢力線異常等。近些年隨著對膝骨性關(guān)節(jié)炎生物力學(xué)的研究，髕股關(guān)節(jié)在膝關(guān)節(jié)疼痛中的作用逐步得到重視。相關(guān)研究報(bào)道［8-9］指出，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多從髕股關(guān)節(jié)炎開始，逐步發(fā)展到脛股關(guān)節(jié)炎乃至全膝骨性關(guān)節(jié)炎。因此對于髕股關(guān)節(jié)炎的治療在延緩膝骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)程中具有重要意義。

髕股關(guān)節(jié)炎引起的軟骨磨損最常見于髕骨外側(cè)面［10］，主要由于髕骨外側(cè)支持帶過于緊張及股骨滑車外側(cè)面發(fā)育不良等引起，以致在膝關(guān)節(jié)屈曲過程中髕骨外側(cè)面比中央或內(nèi)側(cè)面承受更多的負(fù)荷。而持久反復(fù)的髕骨內(nèi)推運(yùn)動可對外側(cè)支持帶起到一定程度的牽拉松解效果，能改善髕股關(guān)節(jié)的對合關(guān)系及髕骨在股骨滑車中的運(yùn)動軌跡，以減少髕股關(guān)節(jié)外側(cè)面超載的負(fù)荷。目前亦有相關(guān)文獻(xiàn)［12-13］報(bào)道，通過髕骨內(nèi)推運(yùn)動可有效改善患者髕股關(guān)節(jié)炎的癥狀及活動功能。股四頭肌是髕股關(guān)節(jié)主要的動態(tài)單位，其功能障礙是引起髕股關(guān)節(jié)疼痛重要的生物力學(xué)因素。Guney等［14］在研究中報(bào)道髕股關(guān)節(jié)疼痛的患者股四頭肌肌力會出現(xiàn)一定程度的下降，且股四頭肌中股內(nèi)側(cè)肌及股外側(cè)肌收縮的協(xié)調(diào)能力也會下降，股四頭肌肌力與膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛程度呈負(fù)相關(guān)。同時(shí)股四頭肌的功能狀態(tài)對于髕股關(guān)節(jié)的位置和穩(wěn)定具有決定性作用［15］，股四頭肌的力量訓(xùn)練可以提高膝關(guān)節(jié)周圍肌力和改善屈伸膝過程中髕股關(guān)節(jié)的接觸位置和壓力分布，從而減輕髕股關(guān)節(jié)機(jī)械壓力，緩解疼痛及改善活動功能［16］。鄒國友等［11］指出髕股關(guān)節(jié)炎患者使用髕骨內(nèi)推改善髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系后，需要進(jìn)一步的股四頭肌功能鍛煉以維持對合關(guān)系。

髕股關(guān)節(jié)炎在祖國醫(yī)學(xué)中屬“痹癥”范疇，目前中醫(yī)諸多醫(yī)家認(rèn)為，髕股關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)上病機(jī)主要為素體肝腎虧虛，風(fēng)寒濕邪侵襲留滯筋骨，氣血不利，脈絡(luò)痹阻。因此針對其治療，應(yīng)以補(bǔ)虛使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，兼以祛邪。黃氏膝痛方中以續(xù)斷、桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；以黃芪、白術(shù)補(bǔ)中益氣，使膝部腠理致密，外邪不可干；當(dāng)歸、川芎合用活血行氣；獨(dú)活、防風(fēng)、蒼術(shù)、伸筋草袪風(fēng)濕止痹痛；牛膝又為下肢引經(jīng)藥，全方共奏補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕功效。本資料結(jié)果顯示，觀察組有效率明顯高于對照組，且作用更持久，治療后3個(gè)月的VAS評分低于對照組，Kujala評分及膝關(guān)節(jié)屈曲角度高于對照組，中醫(yī)癥狀嚴(yán)重程度低于對照組，表明黃氏膝痛方在功能鍛煉改變髕股關(guān)節(jié)機(jī)械應(yīng)力的基礎(chǔ)上，能更有效改善髕股關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，減輕滑膜炎癥，改善軟骨代謝，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，黃氏膝痛方顆粒聯(lián)合膝關(guān)節(jié)功能鍛煉作為一種非手術(shù)療法，治療髕股關(guān)節(jié)炎安全有效，可顯著緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀及改善活動功能，值得在臨床上推廣。