羅培 高雁婷 吳迪炯 邵科釘 沈一平 周郁鴻

免疫性血小板減少癥（ITP）是因免疫性抗體破壞血小板增多而致血小板計(jì)數(shù)下降的一種出血性疾病。目前臨床一線治療藥物為糖皮質(zhì)激素，但其副作用較多且在減量及停藥后易復(fù)發(fā)。作者應(yīng)用固本涼血方治療該病取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2019年3月杭州余杭區(qū)第二人民醫(yī)院與浙江省中醫(yī)院血液科診治的脾腎兩虛型免疫性血小板減少癥患者60例。（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第3版［1］。①多次化驗(yàn)外周血血小板計(jì)數(shù)下降。②血小板20～80×109/L；③骨髓巨核細(xì)胞增多或正常。④排除繼發(fā)性血小板減少癥。（2）中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］。主證：疲勞乏力，活動(dòng)氣短，腰膝酸軟，頭昏眼花。次證：斑色紅或淡紅，時(shí)發(fā)時(shí)愈；食少納呆；自汗盜汗；大便稀薄；夜尿頻數(shù)；勞累后癥狀加重。舌脈：舌淡紅苔薄白，脈沉弱。主證加至少2項(xiàng)次證，結(jié)合舌脈可診斷。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常者；②嚴(yán)重心血管疾病并/或心功能≥Ⅲ級(jí)者；③嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病并/或呼吸功能衰竭者；④凝血功能異常者；⑤孕婦。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組30例，男12例，女18例；平均年齡（35.28±12.09）歲；平均血小板計(jì)數(shù)（29.41±9.37）×109/L。對(duì)照組30例，男14例，女16例；平均年齡（40.02±10.38）歲；平均血小板計(jì)數(shù)（23.77±7.72）×109/L。兩組性別、年齡與血小板計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者均限制活動(dòng)以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，并予強(qiáng)的松片1mg/（kg·d），1次/d，6周后或血小板升至正常即開始減量，至5～10mg維持1～2周停藥，療程均為3個(gè)月。觀察組患者同時(shí)服用固本涼血方：黃芪15g，黨參15g，白術(shù)10g，女貞子15g，熟地黃15g，生地黃15g，菟絲子12g，茜草10g，紫草10g，牡丹皮10g。如有出血，生地黃改生地炭，增加茜草、紫草用量。1劑/d水煎，早晚口服，療程3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄外周血血小板計(jì)數(shù)、中醫(yī)證候積分和不良反應(yīng)；比較兩組總有效率、中醫(yī)證候改善有效率與不良反應(yīng)發(fā)生率。（1）血小板計(jì)數(shù)：治療前及治療開始后每2周復(fù)查并記錄血小板計(jì)數(shù)。（2）證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］。主證：輕度計(jì)2分，中度計(jì)4分，重度計(jì)6分；次證：1項(xiàng)加1分。（3）不良反應(yīng)：治療前及治療開始后每4周復(fù)查血壓、血生化、小便常規(guī)、心電圖。記錄血壓血糖升高、惡心腹痛、腰腿疼痛、肝腎功能損傷、電解質(zhì)紊亂、失眠等事件的發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)價(jià) （1）總體療效：采用《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］第3版國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：血小板≥100×109/L，至少3個(gè)月無明顯出血。②良效：血小板比治療前升高＞30×109/L，或達(dá)到50×109/L，至少2個(gè)月無明顯出血。③進(jìn)步：血小板較前升高，出血有好轉(zhuǎn)，至少維持2周。④無效：血小板與出血情況無好轉(zhuǎn)。（2）中醫(yī)證候療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］。痊愈：證候積分下降≥95%；顯效：證候積分下降≥75%；有效：證候積分下降≥30%；無效：證候積分下降＜30%。采用尼莫地平法計(jì)算公式：（治療前證候積分－治療后證候積分）/治療前證候積分×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，組間比較用方差分析；兩組間率的比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血小板計(jì)數(shù)及總有效率比較 兩組患者治療前后比較，血小板計(jì)數(shù)均有明顯上升，且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組總有效率90.00%，對(duì)照組總有效率76.67%，觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)比較（±s）

表1 兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 n 血小板計(jì)數(shù)（×109/L）治療前 治療后觀察組 30 29.41±9.37 113.56±5.72*#對(duì)照組 30 23.77±7.72 81.32±8.11*

表2 兩組患者總有效率比較［n（%）］

2.2 中醫(yī)證候積分及中醫(yī)證候改善有效率比較 觀察組、對(duì)照組治療后中醫(yī)證候積分均有明顯減少（P＜0.05），且觀察組更為顯著（P＜0.05）。觀察組、對(duì)照組證候改善有效率分別為93.33%、66.67%，觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3、4。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s）

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 n 證候積分治療前 治療后觀察組 30 23.52±6.32 7.21±3.12*#對(duì)照組 30 22.53±5.37 12.55±3.66*

表4 兩組中醫(yī)證候改善有效率比較［n（%）］

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表6。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

免疫性血小板減少癥（ITP）又稱為特發(fā)性血小板減少癥，是以外周血血小板減少為特征，伴或不伴出血表現(xiàn)的一種疾病?，F(xiàn)有研究認(rèn)為大部分ITP是由機(jī)體產(chǎn)生抗血小板自身抗體，進(jìn)而觸發(fā)一系列免疫反應(yīng)導(dǎo)致血小板破壞增多所致，也有證據(jù)表明部分ITP患者存在血小板生成障礙或者釋放缺陷［3］。國內(nèi)一線治療方案為糖皮質(zhì)激素，但長期使用激素類藥物治療可引發(fā)消化道潰瘍、血糖血壓升高、低鉀血癥、骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)。中醫(yī)將該病歸屬于“虛勞”、“紫斑”、“肌衄”、“血證”等范疇，臨床可有氣虛、陰虛、火毒、血熱、血瘀等不同分型?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)常用組方中藥藥理機(jī)制進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)黃芪、紫草可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，促進(jìn)巨核細(xì)胞成熟［4］；仙鶴草提取物可縮短凝血時(shí)間，并對(duì)血小板數(shù)有升高作用［5］。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)中藥組方能調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群，提升Foxp3表達(dá)，進(jìn)一步增加Treg生成［6］，中藥組方可能通過此條通路達(dá)到恢復(fù)機(jī)體免疫平衡，從而提升血小板數(shù)量達(dá)到治療目的。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏先天之精，并受脾胃運(yùn)化之后天水谷精微所充養(yǎng)，溫煦推動(dòng)五臟六腑氣機(jī)出入，調(diào)控機(jī)體氣血津液的代謝及轉(zhuǎn)化，乃先天之本。而脾將飲食運(yùn)化成水谷精微，并將其吸收轉(zhuǎn)運(yùn)至五臟六腑，保證臟腑功能之運(yùn)行，乃氣血生化之源，后天之本也。故治療血證之根本在補(bǔ)脾腎。有學(xué)者認(rèn)為ITP西醫(yī)治療所用激素同中醫(yī)“純陽”之劑，日久可耗氣傷陰，出現(xiàn)陰虛陽亢、陰虛火旺之證，久則損傷脾腎之根本，以致血熱妄行之標(biāo)實(shí)，故補(bǔ)脾腎治本仍需兼顧涼血止血治標(biāo)。本文中固本涼血方以黃芪、白術(shù)、黨參健脾益氣；女貞子、生熟地滋陰補(bǔ)腎，菟絲子兼補(bǔ)腎陽，陰陽互根；輔以茜草、紫草、丹皮，取涼血止血之效。臨床觀察固本涼血方治療脾腎兩虛型免疫性血小板減少癥療效顯著，并可減少糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)，提高患者依從性。