王煒 方建華 陳創(chuàng)華 徐陳柯 孫希希 黃斌

急性膽囊炎伴膽囊腫大是臨床常見急腹癥之一，隨著生活水平的提高及人口老齡化的加劇，高齡、妊娠期及胰腺炎合并急性膽囊炎的患者占比日益增多，部分患者病情危重且免疫力低下，如不及時采取干預(yù)易引起嚴重并發(fā)癥甚至中毒性休克。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGD）能快速有效解除膽囊高張狀態(tài)、緩解癥狀和減輕全身炎癥反應(yīng)，為臨床后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)［1］。超聲引導(dǎo)下PTGD安全、有效，但操作不當或患者配合不滿意，容易發(fā)生出血、膽漏及引流管滑脫等并發(fā)癥。二維超聲易受到各種因素的干擾很難明確判斷并發(fā)癥的類型，經(jīng)靜脈及經(jīng)引流管進行雙重超聲造影可以有效判斷術(shù)后有無活動性出血及膽漏等情況，指導(dǎo)臨床及時予以早期干預(yù)處理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月至2020年6月本院膽囊造瘺患者398例中，術(shù)后出現(xiàn)較明顯的腹痛或術(shù)后引流不暢的患者33例進行雙重超聲造影。男21例，女11例；年齡23～98歲，平均年齡（72.37±8.32）歲，15例僅表現(xiàn)為腹痛，20例引流管引流不暢伴或不伴腹痛。所有患者均簽署由本院倫理委員會批準的患者知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

1.2 儀器與方法 （1）儀器與造影劑：采用My Lab Twice彩色多普勒超聲診斷儀（ESAOTE，意大利）及ALOKA A70彩色多普勒超聲診斷儀（HITACH，日本），穿刺及造影時采用腹部超聲探頭，頻率范圍1～8MHz；超聲造影劑為六氟化硫微泡（SonoVue，意大利Bracco公司）。（2）膽囊造瘺方法：①一步法。受檢者取仰臥位或左側(cè)臥位，超聲反復(fù)探查明確膽囊情況后確定穿刺路徑，選擇體表穿刺點，做好標記，穿刺部位使用2%碘伏消毒，鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，使用一次性探頭隔離巾包裹探頭。在超聲實時引導(dǎo)下用穿刺套管針直接經(jīng)過部分肝實質(zhì)穿刺進入膽囊，拔出針芯，固定引流管。②Seldinger法。術(shù)前步驟同一步法，穿刺時使用18G PTC針經(jīng)過部分肝臟組織穿刺至膽囊腔內(nèi)，抽出針芯，沿穿刺針將導(dǎo)絲置入膽囊內(nèi)，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入擴張管，擴張成功后拔出擴張管，再延導(dǎo)絲置入引流管，最后抽出導(dǎo)絲，最后將固定引流管。（3）超聲造影：①經(jīng)靜脈超聲造影：經(jīng)肘靜脈團注造影劑 SonoVue 混懸溶液1.5ml，在對比脈沖序列造影成像模式下進行觀察。②經(jīng)引流管超聲造影：PTGD后在超聲造影模式下直接經(jīng)引流管注入配制待用的造影劑（按1∶50～100比例稀釋），觀察引流管位置、走行、引流狀態(tài)及腹腔內(nèi)有無造影劑彌散等情況。

1.3 觀察指標 以膽囊造瘺后的臨床癥狀及引流管引流情況為判斷標準，比較常規(guī)超聲和超聲造影對膽囊造瘺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生類型的確診率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。兩種檢查方法的診斷符合率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

33例膽囊造瘺術(shù)后出現(xiàn)癥狀的患者中，二維超聲顯示肝周積液1例，肝包膜下血腫1例，引流管末端位置偏移8例，余23例患者均未發(fā)現(xiàn)異常聲像圖特征，確診率為30.30%。33例患者中經(jīng)靜脈超聲造影發(fā)現(xiàn)肝臟及膽囊活動性出血2例，肝周積液及肝包膜下血腫3例。經(jīng)管道超聲造影提示引流管滑脫及移位18例，2例引流管堵塞，余8例無典型聲像圖特征，確診率為75.76%。二維超聲和雙重超聲造影確診率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、圖1～3。

表1 二維超聲和雙重超聲造影在PTGD術(shù)后并發(fā)癥的診斷情況

圖1 二維聲像圖示肝周絮狀偏高回聲，經(jīng)靜脈超聲造影示肝周條片狀無增強區(qū)，無造影劑外溢，提示無活動性出血

圖2 二維超聲示膽囊床區(qū)域有液性暗區(qū)，引流管末端位置顯示不清，經(jīng)管道超聲造影提示引流管末端位于膽囊內(nèi)，膽囊周邊無造影劑外溢

圖3 a． 二維超聲引流管末端顯示不清，經(jīng)管道超聲造影提示引流管末端位于膽囊內(nèi)（箭頭標注處）；b． 部分造影劑經(jīng)影流管側(cè)孔彌散至肝周（箭頭標注處），提示引流管移位；c． 拔除原引流管重新置管，再次造影提示引流管末端位于膽囊內(nèi)（箭頭標注處）；d． 持續(xù)注入造影劑顯示造影劑彌散僅限于膽囊內(nèi)，無明顯外溢征象（箭頭標注處）

3 討論

高危急性膽囊炎患者指高齡、妊娠或伴有嚴重基礎(chǔ)疾病行保守治療無緩解、手術(shù)風(fēng)險高的患者，由于膽囊及周圍組織炎癥水腫、組織粘連嚴重，使膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)紊亂，手術(shù)難度較大，且易發(fā)生膽道損傷及大出血等致命并發(fā)癥［2］。PTGD能有效引流膽汁，降低膽囊壓力，控制急性炎癥，且引流效果確切、并發(fā)癥少，符合損傷控制手術(shù)（DCS）理念［3］。侯克柱等［4］觀察120例膽囊造瘺患者，穿刺引流療效滿意率為100%，合并內(nèi)科疾病治療后明顯好轉(zhuǎn)，為擇期膽囊切除的安全施行奠定了基礎(chǔ)。吳傳浩［5］對比110例老年急性膽囊炎患者手術(shù)情況，發(fā)現(xiàn)行PTGD后再手術(shù)患者術(shù)后感染、出血、膽漏、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率 （7.27%） 低于直接手術(shù)組（21.82%）。

超聲引導(dǎo)下PTGD安全有效，但若操作不當或患者配合不滿意時仍可出現(xiàn)并發(fā)癥［6］。本中心398例患者行PTGD術(shù)后出現(xiàn)腹痛及引流管引流不暢患者33例，總體并發(fā)癥發(fā)生率為8.29%。20例引流管引流不暢，且主要發(fā)生在術(shù)后1～2d內(nèi)和＞3個月，前者因術(shù)后保護不當暴力牽拉所致，后者因置管時間較長，后期護理不當導(dǎo)致引流管滑脫。5例肝周及膽囊出血患者均有多次穿刺史。何小娜等［7］研究認為，一步法治療膽囊腫大者并發(fā)癥少，而置換法治療膽囊壁彌漫性增厚但大小正常者并發(fā)癥少。

經(jīng)靜脈超聲造影作為穿刺術(shù)后有無活動性出血的診斷標準已得到臨床認可，近年來超聲造影劑的使用范圍逐步擴大，經(jīng)管道超聲造影可以清晰顯示引流管在體內(nèi)的走行和末端位置［8］。本資料33例膽囊造瘺術(shù)后出現(xiàn)癥狀的患者中，二維超聲顯示引流管移位或肝周積液患者10例，確診率30.30%，而經(jīng)雙重超聲造影確診率75.76%。本組患者中經(jīng)靜脈超聲造影發(fā)現(xiàn)1例肝臟表面穿刺點有持續(xù)造影劑逸出，針對穿刺點位置按壓30min后再次造影未見造影劑逸出。1例術(shù)后引流管內(nèi)見血性液體，即刻靜脈造影發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)造影劑持續(xù)逸出，予以使用止血劑加短期夾閉引流管后再次造影未發(fā)現(xiàn)持續(xù)性出血情況。3例肝周及肝包膜下積液患者造影后清晰顯示暗區(qū)的范圍且無造影劑彌散至暗區(qū)內(nèi)，術(shù)后超聲隨訪暗區(qū)范圍未見明顯增大。18例經(jīng)管道造影提示引流管移位或滑脫患者均予以重新置管，2例引流管堵塞患者予以導(dǎo)絲通管后再次造影顯示引流管在位。所有25例明確診斷患者均予以對應(yīng)處理后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥情況，余8例患者考慮穿刺過程中少許膽漏至腹膜刺激征，予以對癥處理后均好轉(zhuǎn)。

綜上，雙重超聲造影能有效的評估PTGD術(shù)后引流管是否在位及有活動性出血情況，有效指導(dǎo)臨床進行對應(yīng)處理，有較高的臨床使用價值。