王波 丁偉 范明君 劉喬勇

肌腱斷裂是常見的手外傷，多是急診手術(shù)，由于傷情復(fù)雜多變，臨床醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不同，肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后常伴不同程度手指功能障礙，臨床上肌腱斷裂縫合術(shù)后需輔助石膏制動3～4周，繼而加重肌腱粘連和關(guān)節(jié)僵硬［1］，致殘率高。目前對于術(shù)后肌腱粘連的常用治療方法是手術(shù)切開松解，有文獻(xiàn)報(bào)道對伸肌腱松解術(shù)后優(yōu)良率58.1%，屈指肌腱松解術(shù)后優(yōu)良率55.3%［2］。但手術(shù)切開松解增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和手術(shù)痛苦，同時(shí)也增加感染風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)松解手術(shù)失?。?］。作者采用微創(chuàng)針刀松解治療肌腱粘連，安全性高，操作方便，費(fèi)用低，臨床療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月至2020年5月本院在治療手部肌腱完全斷裂術(shù)后，發(fā)現(xiàn)在拆除石膏托1周后有48例患者因肌腱粘連出現(xiàn)手指功能障礙，單根肌腱斷裂患者18例，斷裂2根13例，≥3根17例，其中男30例，女18例；年齡21～65歲，平均年齡39.6歲。測量手指屈伸活動度（TAM值），對于多根肌腱斷裂，取平均值，TAM值均＜200°。有22例患者愿意接受微創(chuàng)針刀松解肌腱粘連，納入觀察組，其中伸肌腱斷裂16例、屈肌腱斷裂6例，合并掌指骨骨折4例，肌腱斷裂≥3根9例。有26例患者不愿微創(chuàng)針刀松解納入對照組，其中屈肌腱斷裂8例、伸肌腱斷裂18例，合并掌指骨骨折5例，肌腱斷裂≥3根8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 觀察組于拆除石膏托1周時(shí)做第一次微創(chuàng)針刀松解治療，用1%利多卡因針5～10ml局部麻醉，施針局部用碘伏消毒3遍，選用1.0mm針刀與肌腱纖維平行切開瘢痕組織，首先松解肌腱與皮膚之間的粘連，再松解伸肌腱兩側(cè)及肌腱深面的粘連，待腱周組織松解完畢，針道創(chuàng)口按壓20min，敷料包扎。針刀松解1次/周，共治療2次，隨訪并記錄TAM值2次。治療后無需制動，其中功能鍛煉方法是主動和被動屈伸手指的功能鍛煉。單純功能鍛煉組為對照組。指導(dǎo)其主動和被動屈伸指功能鍛煉，隨訪2周，并記錄每周復(fù)診時(shí)TAM值。兩組患者的功能鍛煉方式和強(qiáng)度無差別。

1.3 評價(jià)指標(biāo) TAM值：以健側(cè)活動度為標(biāo)準(zhǔn)，掌指關(guān)節(jié)（MCP）和遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（DIP）、近指間關(guān)節(jié)（PIP）完全伸直為0°，主動屈曲活動度健側(cè)指為MCP90°、PIP110°、DIP70°，計(jì)算健指TAM測量值=總主動屈曲活動度（MCP+PIP+DIP）-總伸直受限活動度（MCP+PIP+DIP）=270°，記錄活動受限度。根據(jù)術(shù)后治療效果進(jìn)行手指功能評價(jià)［4］。優(yōu)：屈伸活動度正常TAM＞220°，良：TAM值200°～220°，功能為健側(cè)＞75%，中：TAM值180°～200°，功能為健側(cè)的50%～75%，差：TAM值＜180°，功能為健側(cè)＜50%。比較兩組患者治療后的手指功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療第2次后，觀察組TAM值＞200°的患者評價(jià)為優(yōu)5例，良9例，中4例，差4例，優(yōu)良14例，優(yōu)良率63.64%。有1例屈肌腱粘連患者治療后出現(xiàn)皮下血腫，1例指屈肌腱粘連松解后出現(xiàn)指腹皮膚感覺減退。對照組＞200°的患者評價(jià)為優(yōu)2例，良7例，中11例，差6例，優(yōu)良9例，優(yōu)良率36.62%。觀察組手指功能改善優(yōu)良率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療第2次后測量手指活動度評價(jià)比較［n（%）］

3 討論

治療肌腱粘連重在預(yù)防，采用顯微外科精細(xì)縫合肌腱斷端，可以提高縫合質(zhì)量，修復(fù)肌腱相關(guān)營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，減少肌腱組織損傷，為內(nèi)源性愈合提供保障，同時(shí)可以提高斷端的抗張能力，可早期進(jìn)行有保護(hù)的主動活動，較常規(guī)肌腱縫合對肌腱粘連有明顯優(yōu)勢［4］。肌腱斷裂縫合修復(fù)術(shù)后通過早期的主動功能鍛煉，手指操，縮短固定時(shí)間，同樣可以預(yù)防肌腱粘連的發(fā)生［5］。功能鍛煉的同時(shí)應(yīng)用中藥減少斷端炎性滲出及血腫機(jī)化，以減少腱周組織向斷端長入，可減少肌腱粘連［6］。但過早的功能鍛煉，會因肌腱斷裂后制動時(shí)間不足，導(dǎo)致肌腱再發(fā)斷裂的可能，因此部分臨床醫(yī)師在治療過程中會傾向于延長制動時(shí)間，從而加重了肌腱粘連，導(dǎo)致手指功能障礙。

外傷術(shù)后手部肌腱粘連導(dǎo)致嚴(yán)重手指功能障礙，傳統(tǒng)治療方法是行切開肌腱粘連松解術(shù)，王春渤等［7］報(bào)道通過手術(shù)松解屈肌腱粘連改善手指功能，優(yōu)良率＞80%。陳奇鳴等［2］報(bào)道伸肌腱松解術(shù)后優(yōu)良率為58.1%，屈指肌腱松解術(shù)后優(yōu)良率為 55.3%。但也有因手術(shù)技巧、術(shù)中出血機(jī)化導(dǎo)致肌腱粘連未能改善，甚至加重粘連［3］。采用微創(chuàng)針刀技術(shù)松解肌腱粘連，有其明顯優(yōu)勢，其直徑1.0mm的針刀在經(jīng)皮刺入病變部位后，采用切割和鏟剝的方法在手部肌腱斷端瘢痕增生處，平行肌腱束走行方向松解粘連的肌腱纖維組織。對于關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶攣縮的患者，亦可將其部分銳性切開以增加關(guān)節(jié)活動度，再配合功能鍛煉，最終取得優(yōu)良的臨床療效。本資料結(jié)果顯示，觀察組治療2次后，評價(jià)為優(yōu)良14例。對照組評價(jià)為優(yōu)良9例。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此微創(chuàng)針刀松解肌腱斷裂術(shù)后粘連，能改善手指功能，安全性高，優(yōu)良率較單純功能鍛煉組有明顯提高。

治療過程中注意事項(xiàng)：（1）針刀微創(chuàng)松解只是部分粘連，需立即被動的屈伸手指掌指、指間關(guān)節(jié)的粘連，對功能恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用；（2）針刀治療術(shù)后功能鍛煉有明顯的疼痛，對患者的依從性有較高要求，因此針刀操作時(shí)需在局部麻醉下進(jìn)行，鍛煉過程中可予口服非甾體鎮(zhèn)痛藥，治療前需和患者做良好的溝通，爭取患者配合；（3）微創(chuàng)針刀操作，存在神經(jīng)血管束損傷可能，尤其在松解屈指肌腱處，刀刃必須與肌腱平行，謹(jǐn)慎避開神經(jīng)血管束。當(dāng)出現(xiàn)血管損傷時(shí)應(yīng)及時(shí)壓迫止血，神經(jīng)損傷時(shí)會遺留皮膚感覺減退，對于功能活動無明顯影響。對于多根肌腱斷裂的患者，針刀治療效果還有較大的提高空間。