楊占宇，周敏，馬小迪，劉平，龍青燕

（蘇州瑞盛康復醫(yī)院 骨與關節(jié)康復科，江蘇 蘇州 215132）

足部多發(fā)骨折是臨床上常見的損傷，據(jù)國內某家醫(yī)院統(tǒng)計足部多發(fā)骨折占成人全身骨折的2.08%，占足部骨折的16.04%[1]。足部骨折患者接受手術小鋼板內固定治療療效較好，可以降低術后不良反應，有利于患者的功能恢復[2]。足部多發(fā)骨折患者因術后早期不能站立及負重，長時間不能行走對患者的生活及工作產(chǎn)生諸多不利，因此大多數(shù)患者在術后中晚期對站立及步行能力恢復特別關心。進行步行訓練前需要考慮骨折愈合情況及患者神經(jīng)肌肉控制能力、平衡能力等因素，以防止步行時產(chǎn)生骨折移位、跌倒損傷等問題。我科收治了2例足部多發(fā)骨折患者，經(jīng)過系統(tǒng)康復訓練，步行功能恢復較滿意，但在治療過程中過關節(jié)的鋼板和螺絲發(fā)生斷裂，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者1男，31歲，于2019年3月11日在工作中不慎被叉車撞倒碾軋致左足背腫脹明顯，皮膚張力高，無外傷傷口、昏迷等不適癥狀，急診于附近醫(yī)院就診。于當日行左足切開減壓，血腫清除；第2-4跖骨遠端骨折切開復位克氏針內固定；第1-4跖跗關節(jié)脫位復位接骨板螺釘克氏針內固定；第1-4跖骨基底部骨折，骰骨、內側楔骨及第5跖骨遠端骨折外固定；第1-4跖跗關節(jié)韌帶修復，醫(yī)用高分子夾板外固定術。傷后半月余，為功能恢復來我院入院治療。

患者2男，45歲，于2018年11月13日不慎被重物壓傷致雙下肢腫脹，活動受限，急診于當?shù)蒯t(yī)院就診。拍片示：右脛腓骨遠端骨折，左脛腓骨骨折，左距骨骨折，左足第1楔骨骨折，第4跖骨基底部骨折。行切開復位內固定+抗生素骨水泥珠鏈植入+VSD引流術及清創(chuàng)縫合+骨優(yōu)導植入術，術后予以補液、抗炎等對癥處理，好轉出院。傷后1個月余，患者存留雙踝關節(jié)活動受限，步行不能，為功能恢復來我院入院治療。

1.2 訓練方法

患者1入院時評定：左踝背伸0°～5°，跖屈40°～45°，左踝屈伸肌群肌力均為4-級，髕骨下10.0 cm 肌肉圍度 L：36.4 cm、R：38.6 cm。坐位平衡Ⅲ級，站位平衡Ⅰ級，患者訴第4足趾偶有脹痛，VAS評分3～10分，左足背側輕觸覺中度減退，深感覺未見明顯異常。根據(jù)患者功能情況入院后行Ⅱ～Ⅳ級的關節(jié)松動訓練，改善踝關節(jié)及1-5趾的關節(jié)活動范圍，指導患者進行左踝周圍肌群肌肉力量訓練。治療1個月后坐位平衡Ⅲ級，站位平衡Ⅰ級，患者出院拔除鋼釘（除第1、2跖骨上鋼板），回來后繼續(xù)維持關節(jié)活動范圍及肌肉力量訓練，又增加了站位平衡訓練，左下肢負重訓練，入院1.5個月后站位平衡訓練達到Ⅱ級，囑患者拄雙腋拐步行，左足稍負重且不引起疼痛。入院康復治療3.5個月后，患者左踝背伸15°～20°，跖屈 45°～50°，左踝屈伸肌群肌力均為5級，坐位平衡Ⅲ級，站位平衡Ⅲ級，囑患者脫拐行走。自訴左踝關節(jié)在行走后會出現(xiàn)腫脹，予以冰敷休息時抬高患肢，腫脹減輕，余無不適情況出現(xiàn)。入院5個月后，復查X線片，發(fā)現(xiàn)左足鋼板上螺釘斷裂（圖 1-2）。

圖1 步行訓練前

圖2 步行訓練后

患者2入院時評定：左踝關節(jié)背屈-5°～0°，跖屈 30°～45°，內翻 15°～20°，外翻 5°～10°，右踝關節(jié)背屈-5°～5°，跖屈55°～60°，內翻10°～15°，外翻8°～12°，左踝關節(jié)周圍肌群肌力均為4級，右踝關節(jié)周圍肌群肌力均為4+級。平衡：坐位平衡Ⅲ級，立位不能，步行不能，左足腫脹較明顯；髕骨下 10.0 cm 肌肉圍度 L：32.0 cm、R：32.1 cm，患者訴左踝被動牽伸至最大時有酸脹痛，VAS評分4～10分，左足皮膚輕觸覺中度減退，深感覺未見明顯異常。根據(jù)患者功能情況利用踝關節(jié)CPM以維持關節(jié)活動范圍，指導患者進行踝泵訓練，10次/組，10組/d，以提高患者雙側下肢的肌力。入院1個月后行Ⅱ～Ⅳ級的關節(jié)松動術，以改善雙側踝關節(jié)的關節(jié)活動度。由于患者雙下肢壓傷術后，雙下肢多處骨折，且多為粉碎性，入院康復3個月后，囑患者進行坐位平衡訓練。入院3.5個月后，患者行右脛腓聯(lián)合螺釘取出術，回來后增加彈力帶加強雙踝關節(jié)主動活動訓練，加強雙下肢肌力訓練，預防雙下肢肌肉萎縮。入院4.5個月后，患者平行杠內進行下肢的漸進性負重訓練。入院5個月后，囑患者拄雙拐步行，由于患者雙下肢骨折較重，行走時雙下肢部分負重。入院6個月后，雙下肢肌肉力量及靈活性較前提高，囑患者逐漸過渡拄單拐步行，并且囑患者注意拄單拐步行時間。入院6.5個月后，患者脫拐獨立步行。入院7個月后，復查X線片，發(fā)現(xiàn)左足第1跖跗關節(jié)處鋼板及螺釘斷裂（圖3-4）。

2 討論

圖3 步行訓練前

圖4 步行訓練后

本報道中2例患者足部骨折都屬于不穩(wěn)定型骨折，足部小關節(jié)不穩(wěn)定型骨折采用鋼板內固定治療可以達到很好的解剖復位，有利于功能恢復并減少關節(jié)炎發(fā)生率[3]。足部多發(fā)骨折內固定術后早期可以開展關節(jié)主被動活動訓練、肌肉力量等訓練，有效防止制動引起的關節(jié)僵硬、小腿三頭肌肉萎縮及跟腱攣縮等問題，手術內固定治療是開展早期康復治療的重要保障。選擇保守治療的患者大多數(shù)要進行石膏固定1個月以上，部分患者因石膏固定導致關節(jié)僵硬、軟組織攣縮和粘連，在進行康復治療時還要注意治療方法和強度以避免骨折移位，導致康復治療難度加大且療效降低。本報道中2例患者骨折部位進行了較穩(wěn)定的內固定處理，是取得較滿意康復療效的重要因素。李淑蓮等[4]研究表明足部骨折鋼板較螺絲釘固定能有效縮短骨折愈合時間和負重時間，有利于功能訓練，和本報道結果一致。

本報道中2例患者鋼板螺絲斷裂原因可能與以下幾個因素有關：⑴在患者進行步行訓練時過關節(jié)鋼板在關節(jié)附件承受較大的剪切力[5]，反復承受剪切力后發(fā)生斷裂[6]；⑵足部鋼板較小本身承受剪切力的負荷不大，行走時足部小關節(jié)承受剪切力較高，超過了鋼板本身承受范圍[7]；⑶本研究中患者進行的負重步行訓練如站立斜板、平衡軟墊及上下斜坡等治療對足部小關節(jié)產(chǎn)生了更大的剪切力；⑷患者長時間沒有正常步行，剛剛恢復完全獨立步行功能且在步行時沒有疼痛腫脹等不適，每日步行時間過長。本報道中2例患者都存在下肢及足部骨折并接受手術內固定治療，下肢及足踝骨折患者術后早期進行漸進性負重[8-9]，但是完全負重及步行訓練約在術后3個月，而實際工作中還要具體考慮患者的骨折部位、分型、愈合情況以及合并其他軟組織損傷等因素。本報道中2例患者的全負重步行訓練約在術后4個月進行，治療過程中未出現(xiàn)骨折部位異常、軟組織損傷等問題，且步行功能恢復較好，因此2例患者步行訓練的時間比較合理。足部鋼板大多在手術半年后取出，待取出鋼板后再進行全負重步行訓練，將影響患者的功能康復，本組2例患者合并脛腓骨骨折以及踝關節(jié)損傷，術后經(jīng)過幾個月康復治療后，關節(jié)活動范圍、肌肉力量等恢復較好，證明及時進行步行訓練可以維持關節(jié)活動范圍、進一步改善肌肉力量、促進肢體感覺恢復、提高踝關節(jié)周圍肌群神經(jīng)肌肉控制能力。而且延期獨立步行訓練大多數(shù)患者主觀也不接受，獨立步行是患者最希望盡快恢復的功能。

臨床上因內固定斷裂引起的醫(yī)療糾紛偶有發(fā)生[10-11]，本報道中1例進行步行訓練前未與患者溝通可能出現(xiàn)鋼板斷裂風險，患者得知鋼板斷裂后表現(xiàn)出緊張和擔心等心理問題，予以解釋溝通后并經(jīng)過手術醫(yī)院復診，告知鋼板取出后不會對骨折愈合產(chǎn)生影響，患者心理問題得到解決。而另1例患者步行訓練前進行了鋼板斷裂風險告知，并回到手術醫(yī)院與手術醫(yī)生溝通，醫(yī)生告知步行訓練鋼板斷裂風險，斷裂后可以取出來不會產(chǎn)生其他問題，可以正常步行訓練，此例患者步行訓練后得知鋼板斷裂未產(chǎn)生心理問題。從本報道中看出患者步行訓練前進行溝通可以消除鋼板斷裂后給患者帶來的緊張焦慮等心理問題，避免引起糾紛。足部保留過關節(jié)鋼板固定的患者，為了避免鋼板斷裂，步行訓練應循序漸進，合理掌握強度，每日步行時間要做限制[6]，盡量選擇產(chǎn)生足部小關節(jié)剪切力小的運動方式進行訓練，像站斜板訓練[12]、平衡墊訓練[13]、上下斜坡[14]等訓練，應控制訓練強度和時間。但是足部過關節(jié)鋼板固定進行全負重步行訓練還是存在較高的鋼板斷裂風險，不能保證減少康復訓練方法以及步行訓練強度和時間就可以徹底防止鋼板斷裂，臨床工作中在步行訓練前還是要與患者進行醫(yī)療風險溝通并記錄。

本報道顯示，足部多發(fā)骨折患者存有過關節(jié)鋼板進行步行訓練產(chǎn)生鋼板斷裂風險很高，應引起治療師重視，嚴格掌控步行訓練強度和時間，步行訓練前應進行術后復查并做好醫(yī)療風險溝通工作，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。