葉小賓，謝運(yùn)煌，陳鎮(zhèn)國(guó)，羅元章，陳文才

（泉州濱海醫(yī)院 骨科，福建 泉州 362342）

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，手外傷患者也日趨增多，手指皮膚伴伸肌腱缺損的病例在臨床比較常見。但此類患者因皮膚及肌腱同時(shí)缺損，傳統(tǒng)的修復(fù)方法（游離掌長(zhǎng)肌腱移植再行皮瓣修復(fù)）因移植肌腱完全游離，術(shù)后常因肌腱愈合不良或局部粘連明顯導(dǎo)致手指功能較差。2017年4月-2019年10月，我科采用帶示指固有伸肌腱的第2掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)指背皮膚及肌腱缺損，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組5例均為男性，年齡25～45歲；其中示指皮膚及肌腱缺損3例，中指皮膚及肌腱缺損2例。致傷原因：電鋸傷2例，車禍傷2例，熱壓傷1例。清創(chuàng)后皮膚缺損面積：2.0 cm×3.0 cm～3.0 cm×4.5 cm，肌腱缺損長(zhǎng)度2.0～4.5 cm。電鋸傷及車禍傷病例均急診修復(fù)，熱壓傷病例（部分骨質(zhì)壞死）傷后1周亞急診修復(fù)。指背供區(qū)均直接縫合。

1.2 手術(shù)方法

麻醉方法及受區(qū)準(zhǔn)備：手術(shù)均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行?；贾褂秒妱?dòng)止血帶，患肢抬高（不驅(qū)血）后充氣。沖洗后對(duì)傷指徹底清創(chuàng)，清除壞死和污染皮膚及肌腱；按受區(qū)皮膚缺損設(shè)計(jì)皮瓣布樣。

皮瓣設(shè)計(jì)：以第2指蹼皮膚游離緣近端1.5 cm處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，第2、3掌骨背側(cè)間隙為軸線，皮瓣切取近端可達(dá)腕背橫紋，遠(yuǎn)端可達(dá)指蹼皮膚游離緣，兩側(cè)可達(dá)血管軸心線外2.0 cm。依據(jù)布樣設(shè)計(jì)皮瓣，實(shí)際切取面積應(yīng)比設(shè)計(jì)布樣大10%，蒂部可帶部分皮膚。

皮瓣切取及移植：沿設(shè)計(jì)線先切開皮瓣橈側(cè)緣的皮膚及皮下組織，探查肌腱及血管無變異后根據(jù)需要的肌腱長(zhǎng)度將示指固有伸肌腱近端切斷，將腱周膜及肌腱帶入皮瓣內(nèi)形成復(fù)合組織瓣。在掌骨骨間肌群表層沿血管束橈側(cè)切開骨間肌肌膜，解剖掌背動(dòng)脈、靜脈，于伸肌腱聯(lián)合處仔細(xì)分離掌背動(dòng)脈皮穿支，注意保留約0.5 cm寬的深筋膜組織，再切開皮瓣的尺側(cè)及遠(yuǎn)近端及示指固有伸肌腱的遠(yuǎn)端。結(jié)扎掌背動(dòng)脈近端，然后沿骨間肌淺層分離皮瓣，分離時(shí)可將腱周筋膜與皮下組織縫合固定，分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，采用明道，切開旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)間皮膚，將皮瓣及肌腱逆行轉(zhuǎn)移至受區(qū)。放松止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)，見皮瓣顏色紅潤(rùn)、毛細(xì)血管反應(yīng)試驗(yàn)正常、遠(yuǎn)端滲血良好。徹底止血后，將皮瓣兩側(cè)緣與受區(qū)固定數(shù)針，于伸指位調(diào)整好張力后將示指固有伸肌腱兩端與缺損的伸肌腱兩端用3/0肌腱線“8”字縫合法縫合，縫合創(chuàng)面。供區(qū)直接縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后石膏托制動(dòng)患肢指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)伸直位、腕關(guān)節(jié)背伸 30°位，患肢抬高，臥床休息，止痛，觀察血運(yùn)，常規(guī)行預(yù)防感染、預(yù)防血管痙攣和預(yù)防血栓治療。術(shù)后2周拆線，4周拆除石膏，循序漸進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。加強(qiáng)門診及微信隨訪。

2 結(jié)果

本組皮瓣均一期成活。5例術(shù)后隨訪5～13個(gè)月，皮瓣成活良好，無需二次修薄，色澤、質(zhì)地、外觀與周圍正常皮膚相近，無磨損或破潰。供區(qū)無破潰或明顯瘢痕增生性疼痛。手指按照TAM（主動(dòng)運(yùn)動(dòng)總和法）體系評(píng)價(jià)[1]，優(yōu)3例，良2例，臨床效果滿意。

典型病例：患者 男，37歲，電鋸傷致左示指近節(jié)皮膚及肌腱缺損，清創(chuàng)后見皮膚缺損約2.5 cm×4.0 cm，伸肌腱缺損長(zhǎng)2.0 cm（圖1）。急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行“左示指清創(chuàng)+第2掌背動(dòng)脈皮瓣、示指固有伸肌腱復(fù)合組織瓣移植修復(fù)術(shù)”，供區(qū)直接縫合（圖2-3）。術(shù)后2周拆線，4周拆石膏后行功能訓(xùn)練。術(shù)后6個(gè)月隨訪，皮瓣色澤、質(zhì)地與鄰近組織相似，無明顯萎縮、臃腫，外形良好，伸屈指功能恢復(fù)正常（圖 4-6）。

3 討論

3.1 伸肌腱缺損的處理

伸肌腱從指尖到前臂中段，在身體最暴露部位，損傷機(jī)會(huì)多；由于伸肌腱的力學(xué)關(guān)系較復(fù)雜，形成陳舊性損傷后二期重建十分困難，常不易完全恢復(fù)功能；示指有固有伸肌腱，故可將指固有伸肌腱轉(zhuǎn)移修復(fù)其他肌腱的缺損，手術(shù)后伸示指功能很少受到影響[2]。

圖1 清創(chuàng)術(shù)后及皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復(fù)及供區(qū)

圖4 術(shù)后6個(gè)月外觀

圖5，6 術(shù)后6個(gè)月屈伸功能

肌腱缺損約占肌腱損傷的25%，常需肌腱移植修復(fù)，異體肌腱移植的優(yōu)點(diǎn)有來源充足、取材方便、手術(shù)時(shí)間短、減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷及可能帶給供區(qū)的功能障礙[3]。但在基層醫(yī)院常因異體肌腱材料的缺乏及高昂的費(fèi)用，使異體肌腱使用受限，自體肌腱移植仍是基層醫(yī)院的首選。傳統(tǒng)的移植修復(fù)方法是游離移植掌長(zhǎng)肌腱，但因移植肌腱完全游離，且未攜帶有血運(yùn)的腱周膜，術(shù)后常因肌腱愈合不良或局部粘連明顯導(dǎo)致手指功能較差。帶有腱周膜的肌腱復(fù)合組織瓣既可以增加肌腱的血運(yùn)還可以攜帶腱周膜減少后期的粘連，值得臨床推廣。

3.2 第2掌背動(dòng)脈皮瓣的臨床應(yīng)用

第2掌背動(dòng)脈的近端皮支多起于腕背橫紋水平，而遠(yuǎn)端皮支則起于示、中指伸肌腱聯(lián)合，二者在手背皮下組織中相互吻合成恒定的弓狀動(dòng)脈，以近端或遠(yuǎn)端皮支為蒂可分別形成逆行或順行手背皮支皮瓣，是修復(fù)腕、手指軟組織缺損的較好選擇[4]。皮瓣供區(qū)鄰近創(chuàng)面，也是手的非功能區(qū)，符合以非功能區(qū)修復(fù)功能區(qū)的原則[5]。第2掌背動(dòng)脈血管恒定，位置表淺，手術(shù)切取體位方便，臨床上還可以對(duì)其進(jìn)行改良用于修復(fù)中遠(yuǎn)節(jié)指體[6]。根據(jù)其解剖特點(diǎn)，第2掌背動(dòng)脈主干會(huì)發(fā)出明確的肌腱支（4.5±1.5）條[7]，還可以做成帶肌腱的復(fù)合組織瓣用于修復(fù)皮膚及肌腱缺損[8]，因腱表面與第2掌背動(dòng)脈之間存在廣泛血供聯(lián)系，有利于肌腱愈后行功能鍛煉[9]，但是其旋轉(zhuǎn)點(diǎn)蒂部血管細(xì)小，分離時(shí)易損傷，要注意保護(hù)。

綜上所述，用帶示指固有伸肌腱的第2掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)指背皮膚及肌腱缺損，具有切取方便、病程短、術(shù)后指體功能恢復(fù)較好等優(yōu)點(diǎn)，療效滿意。