王珺琛，曹湘予，楊玉山，申大幸，李帥志

（平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 骨科，河南 平頂山 467000）

臨床上經(jīng)常遇到脛骨骨缺損合并骨折端皮膚軟組織缺損病例，處理起來(lái)很棘手。通常的治療方法是先作帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復(fù)皮膚軟組織缺損，然后再植骨、骨搬運(yùn)或Masqulet技術(shù)修復(fù)骨缺損。這些治療方法均存在治療周期長(zhǎng)和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大等不足，很難在基層醫(yī)院開展[1-2]。2009年5月-2018年7月，我科采用骨與軟組織復(fù)合搬移技術(shù)修復(fù)伴有脛骨骨缺損的小腿皮膚軟組織缺損13例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男11例，女2例；年齡24～56歲，平均37.2歲。受傷原因：車禍傷4例，重物砸傷4例，機(jī)器絞傷3例，高處墜落傷2例。皮膚缺損面積：3.0 cm×12.0 cm～6.0 cm×14.0 cm；脛骨缺損：3.0～15.0 cm，平均9.5 cm。術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)11例陽(yáng)性，其中金黃色葡萄球菌5例，大腸桿菌3例，陰溝腸桿菌2例，銅綠假單孢桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌混合感染1例；2例陰性。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。清理壞死感染的皮膚軟組織；切除外露壞死或感染的骨折端，至骨皮質(zhì)滲血；修平骨折端。清創(chuàng)后使骨缺損長(zhǎng)度大于或等于創(chuàng)面縱軸長(zhǎng)度。Ilizrov外架固定脛骨。C型臂X線機(jī)透視下恢復(fù)脛骨力線后，骨折遠(yuǎn)近端各用2個(gè)基本環(huán)、4枚交叉克氏針固定，于脛骨兩端距關(guān)節(jié)面2.0 cm平行關(guān)節(jié)面各打入兩枚克氏針，將準(zhǔn)備搬運(yùn)骨段固定在搬移環(huán)上。皮膚軟組織創(chuàng)面曠置，碘伏紗布填塞骨折端空腔，定期換藥。清創(chuàng)術(shù)后7～10 d，血沉、C反應(yīng)蛋白和血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，創(chuàng)腔內(nèi)無(wú)膿性分泌物，肉芽組織新鮮，在截骨平面作長(zhǎng)3.0～5.0 cm縱行切口，低速電鉆在截骨平面鉆孔，用窄薄骨刀截?cái)喙瞧べ|(zhì)；C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)截骨充分后，縫合筋膜和皮膚。皮膚缺損創(chuàng)腔曠置，碘伏紗布填塞。術(shù)后7～10 d開始骨與軟組織復(fù)合搬移，每日1.0 mm速度進(jìn)行（4次／d，0.25 mm／次）。每月拍脛骨全長(zhǎng)片一次，了解骨段搬移軌跡，及時(shí)調(diào)整、維持骨折端良好對(duì)位對(duì)線；兩斷端接觸后，繼續(xù)將搬移骨段向?qū)隙伟嵋?0 d，使骨折端加壓。創(chuàng)面換藥，碘伏紗布填塞。隨著搬運(yùn)骨段的靠攏，創(chuàng)面逐漸縮小直至閉合。骨折端接觸加壓3個(gè)月時(shí)復(fù)查X線片，若骨折不愈合，取自體髂骨植骨。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法

根據(jù)Paley等[3]制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，該標(biāo)準(zhǔn)包括5個(gè)觀察指標(biāo)：⑴明顯跛行；⑵僵硬性踝關(guān)節(jié)馬蹄畸形；⑶軟組織營(yíng)養(yǎng)障礙（皮膚過敏，足底部不敏感或潰瘍）；⑷肢體疼痛；⑸肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙（因腿受傷而無(wú)法進(jìn)行正常工作和日?；顒?dòng)）。肢體活動(dòng)良好，且上述指標(biāo)中任意一項(xiàng)為優(yōu)；肢體活動(dòng)良好，有1～2項(xiàng)為良；肢體活動(dòng)良好，有3～4項(xiàng)為可；只要肢體運(yùn)動(dòng)功能嚴(yán)重障礙，不論有無(wú)其他項(xiàng)，均為差。

2 結(jié)果

本組病例均獲得24～36個(gè)月隨訪，平均（28±1.6）個(gè)月。13例皮膚軟組織缺損創(chuàng)面均愈合；從搬移開始計(jì)算愈合時(shí)間為35～150 d，平均90 d。5例針道感染，經(jīng)換藥和更換克氏針治愈。13例均獲得良好的骨性愈合，愈合時(shí)間為10～26個(gè)月，平均（14±1.8）個(gè)月；外固定時(shí)間 12～25 個(gè)月，平均（18±1.5）個(gè)月；修復(fù)骨缺損長(zhǎng)度平均（9.0±1.5）cm。本組中未發(fā)生嚴(yán)重肢體功能障礙，根據(jù)Paley等骨與功能分級(jí)方法評(píng)價(jià)功能結(jié)果，優(yōu)5例，良5例，可3例，優(yōu)良率76.9%，所有患者對(duì)治療結(jié)果均表示滿意（圖1-8）。

圖1，2 脛骨開放性骨折術(shù)后感染創(chuàng)面及X線片

圖3 清創(chuàng)后脛骨合并皮膚缺損

圖4 搬移骨段靠攏，皮膚缺損愈合

圖5,6 搬移骨段靠攏，新生骨痂鈣化良好

圖7 拆除外固定架骨折愈合良好

圖8 小腿皮膚創(chuàng)面愈合良好

3 討論

3.1 骨缺損的原因及治療

脛骨骨缺損多為高能量開放性骨折引起，常伴有嚴(yán)重的皮膚軟組織損傷。造成骨缺損的原因主要有：⑴原始損傷致使骨丟失；⑵清創(chuàng)時(shí)去除污染和失活的骨塊；⑶治療中出現(xiàn)骨髓炎，為控制感染，徹底清創(chuàng)去除感染骨[4]。脛骨大段骨缺損多同時(shí)合并有皮膚軟組織缺損，治療困難。目前的治療主要分為兩類，分期治療和一期治療。分期治療指在皮膚軟組織缺損修復(fù)后再修復(fù)骨缺損。一期治療可以同時(shí)修復(fù)骨與軟組織缺損，治療方案主要包括復(fù)合組織瓣移植[5]和一期脛腓骨短縮，無(wú)需復(fù)雜的顯微外科手術(shù)就可以修復(fù)創(chuàng)面，有效降低了軟組織張力，使得一期軟組織全覆蓋成為可能，二期利用Illizrov骨延長(zhǎng)術(shù)，恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度。骨缺損創(chuàng)面的有效軟組織覆蓋是手術(shù)成功的關(guān)鍵。顯微手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)高，若患者感染未能得到有效控制，常會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的失?。蝗粜⊥葒?yán)重的軟組織損傷造成皮瓣血供障礙、帶蒂皮瓣成活受限，則需要更復(fù)雜的游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，增加手術(shù)難度。

3.2 骨搬移術(shù)的治療特點(diǎn)

作者在早期治療骨缺損合并皮膚軟組織缺損的病例時(shí)，采用植皮閉合創(chuàng)面，再行骨搬移的方法。該方法優(yōu)點(diǎn)為感染率低，骨搬移時(shí)護(hù)理方便；缺點(diǎn)為手術(shù)次數(shù)多，治療周期漫長(zhǎng)，針道感染并發(fā)癥多，治療費(fèi)用昂貴。在后期的病例中，作者發(fā)現(xiàn)，即使骨缺損的軟組織創(chuàng)面不予覆蓋，在骨搬移的過程中，隨著搬移骨段的滑動(dòng)，附著在骨質(zhì)上的皮膚也會(huì)隨之向搬移的方向滑動(dòng)；隨著骨段的靠攏，創(chuàng)腔逐漸縮小，創(chuàng)面閉合。滕松齡等[6]認(rèn)為皮膚軟組織在固定張力作用下，由于自身存在機(jī)械性蠕變特性，皮膚長(zhǎng)度在一定范圍內(nèi)逐漸增加，去除張力后不會(huì)回縮至原位。在一定的張力作用下，皮膚機(jī)械性蠕變特性可以產(chǎn)生額外皮膚，并可附著在滑動(dòng)的骨段上移動(dòng)。

3.3 骨缺損創(chuàng)面感染的處理

本組病例曠置的骨缺損創(chuàng)面無(wú)需特殊處理，使用碘伏紗布填塞，保持引流通暢，定期換藥。臨床上為了處理骨缺損部位感染，劉江濤等[7]在骨搬移過程中采用骨缺損部位貫通沖洗引流的方法控制骨折端的創(chuàng)傷性骨髓炎，并取得了良好效果。劉繼權(quán)等[8]在骨缺損部位放置載抗生素硫酸鈣，抗生素緩釋，使感染病灶持續(xù)保留較高的抗生素濃度，有效控制感染。本組病例均未采用這兩種方法，分析骨折端未繼發(fā)感染的原因：⑴清創(chuàng)徹底，創(chuàng)腔引流通暢，分泌物清理及時(shí)[9]；⑵骨搬運(yùn)過程中肢體血運(yùn)改善，血流豐富，抗感染能力增強(qiáng)。

骨與軟組織復(fù)合搬移的方法使骨缺損和皮膚軟組織缺損得到同步治療，避免復(fù)雜的皮瓣移植手術(shù)，簡(jiǎn)化治療過程。本研究取得良好的治療效果，但存在缺乏隨機(jī)對(duì)照、病例數(shù)量少、經(jīng)驗(yàn)不足等方面問題。