官龍洲，祝斌，潘希彬，鐘云祥，謝延華，蔡國雄

（1.河源市中醫(yī)院 骨三區(qū)，廣東 河源 517000；2.寧波第六醫(yī)院 手外科，浙江 寧波 315040）

臨床中，常見手部皮膚缺損伴隨深部組織外露或缺損，尤其掌側(cè)皮膚移動(dòng)性差，缺損后難以直接拉攏縫合的急診患者，通常需皮瓣修復(fù)，甚至移植血管。修復(fù)手部皮膚缺損，目前有多種方式[1-3]，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。2015年8月-2018年8月，我們對(duì)13例手指指腹或手部掌側(cè)皮膚伴動(dòng)脈缺損、深部組織外露的患者，急診一期游離移植同側(cè)前臂靜脈皮瓣，行創(chuàng)面修復(fù)及動(dòng)脈橋接，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男9例，女4例；年齡18～55歲，平均32.7歲，均為手掌或手指指腹皮膚缺損，伴肌腱、骨質(zhì)等深部組織外露。右手8例，左手5例。損傷原因：電鋸傷7例，機(jī)器絞軋傷6例。合并傷：指掌骨骨折9例；指動(dòng)脈缺損11例(單側(cè)6例，雙側(cè)5例)，缺損長度1.0～3.5 cm；肌腱缺損4例，缺損長度1.5～4.2 cm；皮膚缺損面積1.0 cm×2.5 cm～3.0 cm×5.0 cm。受傷至入院時(shí)間：0.5～4.5 h，平均 1.5 h。13例均急診一期修復(fù)創(chuàng)面，所有供區(qū)均未植皮，拉攏后直接縫合。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)準(zhǔn)備：手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后進(jìn)行，止血帶充氣前不驅(qū)血。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，按傷情修復(fù)骨折及肌腱損傷，骨折基本不進(jìn)行人為短縮。顯微鏡下找到創(chuàng)面內(nèi)的指固有動(dòng)脈或指總動(dòng)脈兩斷端，并在創(chuàng)緣近端找到指背靜脈或掌背靜脈1～2根，清創(chuàng)至血管內(nèi)膜正常，標(biāo)記備用。

皮瓣的設(shè)計(jì)及切取：根據(jù)受區(qū)皮膚軟組織缺損的形狀及大小，用樣布取樣后，在同側(cè)前臂掌側(cè)、腕橫紋近端或前臂中下段，按樣布形狀放大10%～15%，皮瓣內(nèi)包含兩條縱行靜脈，呈Ⅱ形或H形，皮瓣軸線與靜脈走向平行，按創(chuàng)面內(nèi)動(dòng)脈缺損的長度，在皮瓣內(nèi)切取合適長度的靜脈。在深筋膜淺層切取并游離皮瓣，將兩靜脈間的交通支結(jié)扎，并在兩條靜脈間縱行切開，深達(dá)真皮下血管網(wǎng)全層（“開溝式”改良）[4]。根據(jù)受區(qū)肌腱是否缺損，決定皮瓣內(nèi)是否一并切取掌長肌腱。

皮瓣移植：單側(cè)指動(dòng)脈缺損，指端血運(yùn)無障礙者，將皮瓣順行放置，逆靜脈瓣供血，皮瓣內(nèi)一條靜脈橋接斷裂的動(dòng)脈，另一條靜脈近端與上述標(biāo)記的靜脈端端吻合，遠(yuǎn)端結(jié)扎，并用皮瓣內(nèi)的掌長肌腱修復(fù)缺損的指屈肌腱。若雙側(cè)指動(dòng)脈缺損，指端血供障礙，則將皮瓣倒置，順靜脈瓣供血，優(yōu)先修復(fù)優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈，保障遠(yuǎn)端指體血運(yùn)。

供區(qū)處理：13例均直接縫合，部分皮瓣切取面積較大，行皮下游離松解后無張力縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后墊高患肢，絕對(duì)臥床1周，禁煙，烤燈保暖，常規(guī)“三抗”及對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)皮瓣張力、顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)。

2 結(jié)果

術(shù)后13例皮瓣均獲隨訪，時(shí)間為3～12個(gè)月，平均9個(gè)月。其中12例皮瓣成活，1例壞死。12例成活皮瓣中，4例無腫脹，無水皰，順利成活，外觀和質(zhì)量接近生理皮瓣；6例出現(xiàn)輕中度腫脹、瘀血、水皰，經(jīng)間斷拆線、抽取水皰、消腫等處理后順利成活，伴不同程度色素沉著；2例皮瓣部分壞死，換藥愈合。

典型病例：患者1女，47歲，因機(jī)器絞軋致右手示指中節(jié)指骨、皮膚、神經(jīng)血管缺損。將指骨短縮后進(jìn)行斷指再植，掌側(cè)皮膚及指動(dòng)脈缺損，在同側(cè)前臂設(shè)計(jì)、切取游離靜脈皮瓣，面積為3.0 cm×1.5 cm，皮瓣內(nèi)包含H形靜脈，結(jié)扎交通支，倒置皮瓣，順靜脈瓣供血，保障遠(yuǎn)端血供。術(shù)后斷指順利成活，未出現(xiàn)血管危象，皮瓣無壞死，術(shù)后2周順利愈合拆線（圖 1-4）。

患者2女，48歲，因機(jī)器絞軋致右手1-5指毀損性離斷。將環(huán)指移位重建拇指，示中指進(jìn)行斷指再植，環(huán)小指殘端修整，掌側(cè)皮膚缺損面積約5.0 cm×3.0 cm，在同側(cè)前臂設(shè)計(jì)、切取游離靜脈皮瓣，皮瓣內(nèi)包含Ⅱ形靜脈，結(jié)扎交通支，皮瓣不進(jìn)行倒置，逆靜脈瓣供血。術(shù)后拇示中指順利成活，皮瓣部分壞死，換藥愈合（圖5-8）。

圖1 術(shù)前情況

圖2 皮瓣移植

圖3 術(shù)后6 d

圖4 術(shù)后12 d

圖5 術(shù)前情況

圖6 皮瓣設(shè)計(jì)

圖7 皮瓣移植

圖8 供區(qū)直接縫合

3 討論

對(duì)于手指掌側(cè)皮膚缺損伴深部組織外露，常用皮瓣的方式修復(fù)創(chuàng)面，覆蓋深層組織，其中包括鄰指皮瓣、指動(dòng)脈皮瓣、筋膜蒂皮瓣、橈動(dòng)脈掌淺支腕橫紋皮瓣、尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣等，這些皮瓣往往對(duì)手的其他部位造成不同程度的影響。臂交叉皮瓣、腹部帶蒂皮瓣亦可解決創(chuàng)面問題，但需患肢較長制動(dòng)，需二次手術(shù)等，很多患者較難接受。倘若皮膚缺損伴有動(dòng)脈的缺損，影響手指遠(yuǎn)端血運(yùn)，還需移植血管。而動(dòng)脈化靜脈皮瓣，能一次解決創(chuàng)面覆蓋與血管橋接的問題。

3.1 動(dòng)脈化靜脈皮瓣的解剖學(xué)應(yīng)用基礎(chǔ)

自1981年Nakayama等[5]提出靜脈皮瓣模式以來，這種非生理性的皮瓣得到越來越多的研究，并應(yīng)用于臨床。李瑞華等[6]認(rèn)為，動(dòng)脈化靜脈皮瓣切取后，無論是順行或逆行供血，均足以營養(yǎng)皮瓣，使皮瓣成活，順靜脈瓣供血，超量的供血會(huì)導(dǎo)致皮瓣水腫、瘀血的程度高于逆靜脈瓣供血。靜脈回流是決定皮瓣成活的一個(gè)關(guān)鍵因素，鐘云祥等[7]研究表明，提高皮瓣的靜脈回流數(shù)量，有利于皮瓣的成活。Lam等[8]則將動(dòng)脈化靜脈皮瓣分為Ⅱ形、Y形、H形、入形、Ⅰ形，得出結(jié)論認(rèn)為首選Ⅱ形、H形靜脈皮瓣進(jìn)行移植，術(shù)后皮瓣瘀血發(fā)生率最低。李德平等[9]研究認(rèn)為，根據(jù)動(dòng)脈血是否進(jìn)入微循環(huán)，可將靜脈分為兩種路徑。一是無效路徑，動(dòng)脈血經(jīng)交通支，直接回流靜脈，為到達(dá)微循環(huán)，故無法進(jìn)行組織的有效物質(zhì)交換；二是有效路徑，動(dòng)脈血到達(dá)微循環(huán)，進(jìn)行有效的物質(zhì)交換，然后回流靜脈。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

為了提高皮瓣成活率和成活質(zhì)量，我們盡量選取Ⅱ形、H形靜脈皮瓣進(jìn)行移植，在指體遠(yuǎn)端無血供障礙時(shí)，皮瓣起覆蓋創(chuàng)面的作用，移植皮瓣時(shí)不倒置，即逆靜脈瓣供血。除了結(jié)扎靜脈間的交通支外，還可對(duì)皮瓣進(jìn)行“開溝式”改良，最大程度增加有效循環(huán)，減少無效循環(huán)。而對(duì)于雙側(cè)指動(dòng)脈缺損、指端血供障礙的病例，動(dòng)脈化靜脈皮瓣除了覆蓋創(chuàng)面，還起到橋接動(dòng)脈、恢復(fù)血供的功能，需倒置靜脈，順靜脈瓣供血，保障遠(yuǎn)端血供，此時(shí)應(yīng)增加回流靜脈的吻合數(shù)量，來提高皮瓣的成活質(zhì)量，降低術(shù)后皮瓣水腫、瘀血的程度。

3.3 同側(cè)前臂動(dòng)脈化靜脈皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

盡管對(duì)該皮瓣的成活過程仍未完全明確，但這并不妨礙我們?cè)谂R床工作中，尤其是在急診手術(shù)中，利用同側(cè)前臂靜脈皮瓣一期修復(fù)手部掌側(cè)皮膚缺損創(chuàng)面。該皮瓣優(yōu)點(diǎn)：⑴皮瓣設(shè)計(jì)簡單，在同一止血帶下，可完成受區(qū)的準(zhǔn)備工作與供區(qū)皮瓣切取，供區(qū)可拉攏后直接縫合，不需植皮，明顯減少手術(shù)時(shí)間；⑵前臂皮下靜脈清晰易見，口徑與手指及手掌的動(dòng)脈相近，方便吻合。在動(dòng)脈缺損、指端血供障礙時(shí)，可同時(shí)起到血管移植的作用，重建指固有動(dòng)脈、指總動(dòng)脈，甚至掌淺弓的血供[10]；⑶無需犧牲知名動(dòng)脈，不損傷供區(qū)的重要組織；⑷前臂皮膚與手部相近，皮瓣成活后質(zhì)地柔軟、耐磨，不易攣縮、起水皰；⑸相較于臂交叉皮瓣、胸壁皮瓣、腹部皮瓣等，外形良好，不需長時(shí)間制動(dòng)關(guān)節(jié)，不需二次手術(shù)；⑹皮瓣可同時(shí)攜帶掌長肌腱，修復(fù)受區(qū)的肌腱缺損[11]。

該皮瓣缺點(diǎn)：⑴該皮瓣成活后，感覺功能較差；⑵相較于鄰指皮瓣、臂交叉皮瓣、腹部帶蒂皮瓣等，手術(shù)適應(yīng)證較窄，不適于年老、血管條件差的病例，本組13例中唯一壞死的病例，為一例55歲患者，既往有多年吸煙史；⑶由于皮瓣的供血相對(duì)不足，因此皮瓣切取面積不能過大，一般適用于5.0 cm×3.0 cm以內(nèi)的缺損[12]。

綜上所述，同側(cè)前臂游離靜脈皮瓣，操作簡單，可同時(shí)解決動(dòng)脈及肌腱缺損，對(duì)供區(qū)無明顯影響，在急診手術(shù)一期修復(fù)手部掌側(cè)小面積的皮膚缺損伴深部組織外露時(shí)，值得推薦。