葛華平，苗平，王瑞，胡曉美，孫瑩

（中國人民解放軍天津康復(fù)療養(yǎng)中心 手足顯微外科，天津 300381）

手部皮膚缺損是常見的手外科急癥，修復(fù)方法很多，不論是帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移還是游離皮瓣移植，均可達到修復(fù)創(chuàng)面、促進手部功能恢復(fù)的目的[1-6]。隨著我國人民生活水平提高，人們對手部皮膚缺損修復(fù)后的外形、皮膚質(zhì)地、色澤以及皮瓣供區(qū)副損傷的程度日益重視。一些皮瓣厚薄適中、質(zhì)地與受區(qū)相近，供區(qū)隱蔽、副損害小、手術(shù)操作簡單的皮瓣更容易得到患者的青睞。近年來隨著對腓動脈穿支皮瓣研究不斷深入，有很多手外科醫(yī)生報道了不同形式的腓動脈穿支修復(fù)不同類型的手部皮膚缺損病例，獲得不錯的治療效果[7-9]。2011年4月-2017年4月，我科采用顯微修薄的腓動脈穿支皮瓣修復(fù)手部中小面積皮膚缺損16例，臨床效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例，男9例，女7例；年齡25～50歲，平均32歲。手部皮膚缺損面積：2.8 cm×4.2 cm～3.2 cm×5.8 cm。均為機械擠軋傷。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位全麻，上臂氣囊止血帶下手術(shù)。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，確定皮瓣受區(qū)可供吻合動脈及靜脈后仔細探查并向手部近端游離至合適長度，標記備用。

在小腿外側(cè)，以腓骨小頭與外踝連線為皮瓣軸線，術(shù)前常規(guī)用多普勒血流探測儀在小腿中段尋找腓動脈穿支，以供血最為豐富的穿支為皮瓣關(guān)鍵點，根據(jù)手部皮膚缺損創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計皮瓣，皮瓣面積較手部創(chuàng)面面積常規(guī)放大10%左右。首先切開皮瓣后緣，在深筋膜淺層游離皮瓣，仔細探查腓動脈的皮膚穿支，在確定穿支血管存在并口徑合適后，切開皮瓣前緣皮膚。同樣在深筋膜淺層游離皮瓣，皮瓣在游離至穿支血管皮膚穿出點附近時，為避免皮膚穿出點損傷，可以攜帶少許深筋膜盤以保護皮膚穿支，皮瓣完全游離后，判斷皮瓣供血良好，縱行切開深筋膜，繼續(xù)向深部游離穿支血管，仔細結(jié)扎穿支血管的肌肉分支，根據(jù)手部動脈及靜脈到創(chuàng)面中心的距離，游離穿支血管蒂合適長度后，在顯微鏡下進行皮瓣內(nèi)脂肪組織修薄。為方便操作將皮瓣一側(cè)邊緣與小腿皮膚臨時用絲線縫合固定，修剪完一側(cè)再修剪另一側(cè)。修剪完畢后，再次判斷皮瓣供血良好后，予以皮瓣血管蒂斷蒂。皮瓣切取范圍：3.0 cm×4.5 cm～3.5 cm×6.2 cm。

將制備好的皮瓣游離移植于手部皮膚缺損創(chuàng)面。在顯微鏡下將皮瓣內(nèi)腓動脈穿支動脈的伴行2根深靜脈與手部創(chuàng)面中的2根靜脈端端吻合，腓動脈穿支與手部創(chuàng)面中動脈端端吻合。小腿供區(qū)直接縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、抗凝、解痙治療7～10 d，密切觀察皮瓣血運變化，對于皮瓣周圍的血痂應(yīng)及時給予清除，便于觀察皮瓣顏色變化，防止卡壓血管蒂造成血管危象。

2 結(jié)果

術(shù)后15例皮瓣完全成活。發(fā)生血管危象3例，均為靜脈危象，2例經(jīng)手術(shù)探查后成活，1例術(shù)后第4天因創(chuàng)面感染出現(xiàn)靜脈危象，行小切口放血治療3 d后皮瓣壞死。本組術(shù)后隨訪7～22個月，平均15個月，皮瓣外形、彈性、質(zhì)地、色澤滿意。

典型病例：患者 女，45歲，因沖床擠傷右手掌致右示、中、環(huán)指指根部掌側(cè)緣皮膚撕脫3 h入院。?？茩z查：右示、中、環(huán)指指根部掌側(cè)緣皮膚撕脫，撕脫皮膚挫滅，清創(chuàng)后皮膚缺損面積為3.2cm×5.6cm，指屈肌腱外露。急診在右小腿中段外側(cè)緣設(shè)計一面積為3.8 cm×6.0 cm腓動脈穿支皮瓣移植修復(fù)右手掌皮膚缺損。顯微鏡下修剪皮瓣內(nèi)脂肪組織，皮瓣內(nèi)攜帶腓動脈穿支與手掌第2指總動脈端端吻合，腓動脈穿支伴行靜脈與手掌淺靜脈端端吻合。皮瓣供區(qū)直接縫合。術(shù)后隨訪10個月，皮瓣質(zhì)地及色澤接近手指正常皮膚，外形美觀（圖1-5）。

3 討論

魏在榮等[10]認為利用穿支皮瓣修復(fù)皮膚缺損需遵循如下原則：⑴受區(qū)獲得的外形與功能最大化原則；⑵供區(qū)損失的外形與功能最小化原則；⑶簡單可靠的原則。

3.1 皮瓣的解剖學(xué)應(yīng)用基礎(chǔ)

腓動脈穿支血管分別位于腓骨小頭下方（9.8±0.93）cm、（13.4±0.90）cm、（17.2±1.13）cm 和（21.3±0.77）cm，出現(xiàn)率分別為 90%、80%、85%和 90%。腓動脈解剖恒定，管徑較粗，血管外徑在0.72～1.81 mm，腓動脈穿支血管蒂長度分別為（5.87±0.73）cm、（5.83±1.73）cm、（5.44±1.09）cm 和（5.10±1.93）cm[11-12]。

3.2 皮瓣的優(yōu)缺點

皮瓣的主要優(yōu)點有以下幾方面：⑴不需要犧牲主干血管，對皮瓣供區(qū)血運破壞??；⑵皮瓣血供可靠，穿支血管蒂較長，口徑合適，方便吻合；⑶皮瓣質(zhì)地和色澤良好與手指相近，經(jīng)過一期顯微修薄多數(shù)與手部皮膚厚度相近，彈性好，患者滿意度高；⑷皮瓣供區(qū)相對隱蔽，小腿部位皮膚松弛度好，修復(fù)中小面積手部皮膚缺損創(chuàng)面時，皮瓣供區(qū)多可直接縫合，避免取皮植皮二次損傷。

圖1 術(shù)前傷情

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修薄后外觀

圖4 皮瓣移植術(shù)后

圖5 術(shù)后10個月外觀

皮瓣的主要缺點：⑴皮瓣血管蒂周徑與手指部位血管周徑有一定差距，常規(guī)端端吻合有時較為困難，需要術(shù)者掌握口徑不匹配小血管顯微鏡下吻合技巧；⑵皮瓣內(nèi)缺少神經(jīng)支配，很難形成感覺皮瓣；⑶小腿外側(cè)部位遺留線性瘢痕，對外觀要求較高的年輕患者仍需慎用。

3.3 手術(shù)注意事項

⑴術(shù)前進行周密設(shè)計，常規(guī)應(yīng)用超聲多普勒探查了解腓動脈皮膚穿支走行情況，提高皮瓣設(shè)計的精確度；⑵為避免誤傷皮瓣內(nèi)小動脈交通網(wǎng)，皮瓣修薄時需在顯微鏡下進行；⑶分邊進行修薄，在進行一邊修剪時將對側(cè)臨時用絲線與小腿皮膚縫合固定，避免血管蒂的牽拉損傷，也方便手術(shù)操作；⑷皮瓣移植術(shù)后需及時清理皮瓣周圍血痂，嚴密觀察皮瓣血運變化，出現(xiàn)血管危象及時處理以免導(dǎo)致無法挽救的結(jié)果；⑸本組出現(xiàn)血管危象的病例均為靜脈危象，提高靜脈血管吻合術(shù)后通暢率是皮瓣成活的關(guān)鍵因素之一，有時為提高皮瓣移植成功率，皮瓣可攜帶淺靜脈并與手部靜脈吻合；⑹對小腿部位體毛茂盛的患者不建議選擇腓動脈穿支皮瓣進行移植。