梁曉宗，李曼丹，蕭志雄，王昌義

（佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 手外科，廣東 佛山 528500）

隨著我國手外科技術(shù)的不斷發(fā)展，斷指再植技術(shù)已高度成熟，但對(duì)于手指末節(jié)、指尖離斷的再植，因常無法獲得可供吻合的靜脈，其成功再植難度仍較高[1-2]，尤其是同時(shí)存在多指指尖離斷的病例，其再植難度進(jìn)一步加大。2016年5月-2018年11月，我院采用僅吻合動(dòng)脈、動(dòng)脈靜脈化等方法，對(duì)12例多指指尖離斷病例進(jìn)行再植，取得了良好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例31指，男7例17指，女5例14指；年齡l6～43歲，平均22歲。致傷原因：機(jī)器擠軋傷4例11指，碾軋傷3例9指，切割傷5例11指。離斷位置：甲根部離斷3例12指，甲中段以遠(yuǎn)離斷9例19指。12例31指均為指尖完全離斷傷，其中分離指有皮膚瘀斑11指，熱缺血時(shí)間為1.5～2.5 h，平均2 h。通血時(shí)間為3.5～5.0 h，平均4.2 h。

1.2 手術(shù)方法

本組均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，上臂上段上氣囊止血帶，采用同步法再植。多個(gè)指尖先行徹底清創(chuàng)術(shù)，近端指骨短縮約2.0 mm，徹底清創(chuàng)后以0.8 mm或1.0 mm克氏針貫穿固定末節(jié)指骨，顯微鏡下依照末節(jié)血管的分布規(guī)律找出指固有動(dòng)脈或其弓以遠(yuǎn)分支動(dòng)脈、指固有神經(jīng)和掌側(cè)靜脈并逐一標(biāo)記。對(duì)于可找到待吻合動(dòng)靜脈的手指，采用指骨固定-縫合甲床-指固有動(dòng)脈或其分支吻合-指神經(jīng)修復(fù)-指掌側(cè)靜脈吻合-皮膚縫合的順序再植。對(duì)于指體挫傷重、遠(yuǎn)端創(chuàng)面皮下無可供吻合靜脈，可選擇將其一側(cè)指固有動(dòng)脈或者一條指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)的動(dòng)脈分支與近端創(chuàng)面的靜脈吻合，動(dòng)脈靜脈化從而增加再植指體的回流；對(duì)于離斷指體遠(yuǎn)近端都沒有靜脈可以吻合的，則盡量吻合兩條動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)的分支。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后均予恒溫病房下，常規(guī)抗感染、抗凝、抗血管痙攣等治療。吻合動(dòng)靜脈及靜脈動(dòng)脈化病例均常規(guī)臥床7～10 d；術(shù)后密切觀察斷指溫度、顏色、張力、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)等指標(biāo)，根據(jù)手指情況綜合評(píng)估病情，出現(xiàn)血管危象及時(shí)采取相應(yīng)措施。僅吻合動(dòng)脈病例予甲床擦拭放血，每2小時(shí)一次，擦拭后甲床外敷肝素棉球抗凝。術(shù)后石膏常規(guī)固定患肢3周，術(shù)后4～6周根據(jù)骨折愈合情況拔除克氏針。

2 結(jié)果

本組12例31指，成活30指，壞死1指。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，再植指體成活良好，指腹飽滿。5指指尖感覺恢復(fù)欠佳，余手指指尖痛、溫覺恢復(fù)，兩點(diǎn)辨別覺達(dá)4～5 mm；2例拔甲患指指甲不同程度畸形，余成活指指甲生長(zhǎng)良好、無畸形；患指各關(guān)節(jié)屈伸自如，功能恢復(fù)滿意。

典型病例：患者 男，28歲，因機(jī)器擠軋致左中環(huán)指指尖離斷4 h入院。入院查體：左中環(huán)指于甲根部平面完全離斷，雙側(cè)指固有神經(jīng)自近端抽出約2.0 cm，末節(jié)指骨突出外露。入院診斷：左中環(huán)指指尖離斷傷（圖1，2）。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診行左中環(huán)指指尖再植術(shù)。術(shù)中中環(huán)指均吻合弓狀動(dòng)脈以遠(yuǎn)動(dòng)脈分支兩條，縫合雙側(cè)指固有神經(jīng)，吻合掌側(cè)靜脈兩條（圖3）。術(shù)后12 d，患者中環(huán)指成活良好，順利出院（圖4）。術(shù)后3個(gè)月，中環(huán)指再植指尖成活良好，指腹飽滿，指甲已部分生長(zhǎng)，指尖恢復(fù)保護(hù)性感覺（圖 5，6）。

圖1，2 術(shù)前外觀及X線片

圖3 術(shù)畢外觀

圖4 術(shù)后12 d

圖5,6 術(shù)后3個(gè)月指腹/指甲外觀

3 討論

3.1 手指末節(jié)的血管走行特點(diǎn)

手指末節(jié)指固有動(dòng)脈分支密集但較細(xì)小，指固有動(dòng)脈在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)近端約1.0 cm位置發(fā)出兩個(gè)分支。一個(gè)分支繼續(xù)走行直達(dá)指端，并發(fā)出分支到達(dá)手指?jìng)?cè)方及指背；另一個(gè)分支主要向指腹中央走行，并與另一側(cè)分支匯合，形成指動(dòng)脈弓。指動(dòng)脈弓處于指深屈肌腱止點(diǎn)與手指末節(jié)指骨甲粗隆之間，體表投影在指甲半月線。指動(dòng)脈弓可分出3～5個(gè)分支進(jìn)入指腹部，并相互吻合成極為密集的血管網(wǎng)，也會(huì)發(fā)出較小分支走行于手指?jìng)?cè)面以及手指背部[3]。

Yamano根據(jù)指尖離斷位置，將甲根以遠(yuǎn)的指尖離斷歸為三型：Ⅰ型是離斷位置在甲弧與半月線之間，指動(dòng)脈弓會(huì)有損傷，但?？稍谑种刚苽?cè)找到質(zhì)量良好、可供吻合的靜脈；Ⅱ型是離斷位置在甲中段以遠(yuǎn)，此時(shí)指動(dòng)脈的終末支受到損傷，在掌側(cè)常難以找到質(zhì)量良好、可供吻合的靜脈；Ⅲ型為混合型，是指尖不規(guī)則的斜行離斷，部分指動(dòng)脈終末支分支受到損傷，掌側(cè)有時(shí)也可以找到質(zhì)量良好、可供吻合的靜脈[4]。Yamano分型為我們?cè)谛兄讣怆x斷再植術(shù)中尋找血管提供了理論依據(jù)，但多指指尖離斷傷情不一，損傷程度復(fù)雜，在具體手術(shù)中常無法找到可供吻合靜脈，此時(shí)，需靈活采用多種方案方能確保手術(shù)成功。

3.2 多指指尖離斷時(shí)如何尋找掌側(cè)靜脈

指尖離斷平面處于指體的末端，動(dòng)靜脈均較為細(xì)小，相對(duì)于弓狀動(dòng)脈以遠(yuǎn)的動(dòng)脈分支，掌側(cè)的靜脈更難于尋找。掌側(cè)靜脈緊貼于皮下，血管直徑為0.1～0.3 mm，呈網(wǎng)狀分布[5-6]。一般情況下，我們可按以下方法尋找：⑴參照近端的靜脈出血點(diǎn)，在斷指的真皮深面仔細(xì)尋找，在皮下疏松的結(jié)締組織內(nèi)若發(fā)現(xiàn)白色的、條狀邊緣整齊的組織結(jié)構(gòu)，剪開其部分殘端，發(fā)現(xiàn)管腔時(shí)即確認(rèn)為皮下淺靜脈；⑵手指末節(jié)指腹的淺靜脈有一定的向心性分布，靠近中指一側(cè)靜脈相對(duì)粗且多一些，在靜脈的優(yōu)勢(shì)側(cè)尋找，容易發(fā)現(xiàn)靜脈；⑶擠軋離體的指尖，將其殘存的血液擠出，皮下出血點(diǎn)處即是靜脈；⑷吻合動(dòng)脈通血后斷端緊貼皮下出血點(diǎn)處即是靜脈。

3.3 無可供吻合靜脈時(shí)的解決方案

在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，指尖部位的手指離斷，近端常可按照規(guī)律找到質(zhì)量良好，可供吻合的靜脈，但相應(yīng)位置的遠(yuǎn)端常很難找到相對(duì)等的靜脈。此時(shí)，根據(jù)患指的損傷類型，對(duì)于指體挫傷重、遠(yuǎn)端創(chuàng)面皮下無可供吻合靜脈，可選擇將其一側(cè)指固有動(dòng)脈或一條指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)的動(dòng)脈分支與近端創(chuàng)面的靜脈吻合，動(dòng)脈靜脈化從而增加再植指體的回流，對(duì)于離斷指體遠(yuǎn)近端都沒有靜脈可以吻合的，則盡量吻合兩條動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)的分支。本組術(shù)后采用肝素棉球甲床濕敷，12例31指，成活30指，僅1指壞死，取得了良好的臨床效果。

3.4 本術(shù)式的注意事項(xiàng)

在操作中需注意以下幾點(diǎn)：⑴指尖部位完全離斷后，離斷指體組織小，在清創(chuàng)時(shí)不應(yīng)把皮緣切除過多且必須在顯微鏡下進(jìn)行，并注意保護(hù)好血管、神經(jīng)，縮短指骨以近端為主；⑵指尖部斷面血管細(xì)，但尋找動(dòng)脈一般難度不大，由于靜脈壁薄，管腔塌陷，故尋找靜脈十分困難，我們可根據(jù)Yamano的分類及指尖靜脈的解剖特點(diǎn)緊貼皮下，在指腹兩側(cè)，手指非主要受力側(cè)進(jìn)行尋找或在高倍顯微鏡下尋找；⑶指尖離斷斷面血管數(shù)量少，管腔細(xì)，故對(duì)血管的吻合技術(shù)要求特別高。吻合血管的操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧，爭(zhēng)取一次成功，否則血管一旦遭到破壞，長(zhǎng)度不夠，將導(dǎo)致整個(gè)手術(shù)失??；⑷指尖再植的方法有順行法及逆行法。對(duì)于多指尖離斷我們采用同步法再植，就是在進(jìn)行多指再植時(shí)相同的操作同步進(jìn)行。可簡(jiǎn)化整個(gè)手術(shù)操作步驟，減少缺血時(shí)間，也利于遠(yuǎn)端靜脈的尋找；⑸再植時(shí)盡量將斷端軟組織修剪平整，使斷端間軟組織獲得最大的接觸面積，利于創(chuàng)面滲血及靜脈回流的重建；⑹術(shù)后常規(guī)給予中劑量的肝素鹽水療法，依靠創(chuàng)面及皮緣持續(xù)的不間斷滲血保護(hù)指端微血管網(wǎng)，預(yù)防血栓和小血管痙攣，促進(jìn)靜脈側(cè)支循環(huán)的建立。