梅良斌，徐永清，朱躍良，王毅，何曉清，呂乾

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第920醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650032）

近年來，有關(guān)穿支螺旋槳皮瓣臨床應(yīng)用的報(bào)道較多，螺旋槳皮瓣最早由日本的Hyakusoku等[1]于1991年提出，其形狀為雙葉皮瓣圍繞蒂部旋轉(zhuǎn)，類似螺旋槳，故稱為螺旋槳皮瓣，在褥瘡、小腿及足踝創(chuàng)面的修復(fù)重建中應(yīng)用廣泛。以骨間后動(dòng)脈為蒂的前臂背側(cè)逆行島狀皮瓣自1986年在國內(nèi)首次報(bào)道以來，已獲得廣泛的臨床應(yīng)用[2-4]，如將其設(shè)計(jì)成穿支螺旋槳皮瓣，可以減少供區(qū)損傷，增加旋轉(zhuǎn)角度，改善蒂部臃腫。2015年1月-2018年12月，我們采用骨間后動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣逆行轉(zhuǎn)位移植修復(fù)手部軟組織缺損25例，術(shù)后患肢外形及功能恢復(fù)滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男21例，女4例；年齡12～64歲。損傷類型：機(jī)器擠軋傷6例，皮膚撕脫傷10例，切割傷5例，手部瘢痕3例，慢性潰瘍1例，其中復(fù)合組織缺損5例。皮膚缺損面積：8.0 cm×5.0 cm～20.0 cm×8.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前以肱骨外髁與尺骨小頭橈側(cè)緣連線為皮瓣軸線，多普勒超聲探測(cè)出2～3支前臂骨間后動(dòng)脈皮膚穿支的位置，根據(jù)所需皮瓣的大小及穿支點(diǎn)與創(chuàng)面的距離選擇穿支血管，穿支血管應(yīng)盡可能靠近創(chuàng)面以縮小皮瓣面積，但亦不能過于靠近軟組織挫傷區(qū)以免影響血管質(zhì)量。選定穿支血管后以該點(diǎn)為中心，根據(jù)手部皮膚缺損形狀及面積，按照“點(diǎn)、線、面、角”的原則設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積略大于受區(qū)。

受區(qū)處理：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。對(duì)手部傷區(qū)徹底清創(chuàng)，合并骨折者用克氏針固定，對(duì)骨骼或肌腱缺損者采用植骨或肌腱移植方法修復(fù)。

皮瓣切?。翰或?qū)血在上臂上氣壓止血帶，以利穿支血管束充盈便于尋找，按設(shè)計(jì)畫線。從創(chuàng)面向皮瓣的一側(cè)作切口，在深筋膜淺層將皮瓣向另一側(cè)分離，參照穿支血管定位點(diǎn)，在穿支血管附近切開皮下脂肪層及深筋膜，在尺側(cè)腕伸肌與小指伸肌間隙尋找到骨間后動(dòng)脈穿支血管。將穿支血管盡可能逆行松解游離靠近骨間后動(dòng)脈主干，獲得較長(zhǎng)的血管蒂，增強(qiáng)皮瓣的抗扭轉(zhuǎn)能力。再按設(shè)計(jì)切開皮瓣的另一側(cè)，使皮瓣僅通過穿支血管蒂與供區(qū)相連，切取過程中在皮瓣設(shè)計(jì)區(qū)域內(nèi)如發(fā)現(xiàn)條件較好的淺靜脈或皮神經(jīng)應(yīng)盡可能包含在皮瓣內(nèi)以便與受區(qū)吻接。

皮瓣移植與供區(qū)處理：皮瓣切取并穿支血管蒂松解完成后，將皮瓣放在原位并松止血帶，觀察皮瓣顏色、滲血及回流情況。創(chuàng)面止血后將皮瓣按設(shè)計(jì)方位旋轉(zhuǎn)與受區(qū)縫合，注意選擇順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)皮瓣，盡可能減小皮瓣的旋轉(zhuǎn)角度。縫合皮瓣前先將穿支血管蒂部組織與周圍組織縫合固定，以減少皮瓣的牽拉張力。受區(qū)如有合適的淺靜脈或皮神經(jīng)盡量與皮瓣上的淺靜脈或皮神經(jīng)對(duì)應(yīng)吻接，以改善皮瓣血運(yùn)或促進(jìn)皮瓣感覺恢復(fù)。在皮瓣寬度小于5.0 cm時(shí)，前臂供區(qū)可直接縫合；大于5.0 cm時(shí)，需用中厚皮片植皮打包加壓固定。

2 結(jié)果

本組25例皮瓣均成活?；颊呔@3～20個(gè)月隨訪，皮瓣供區(qū)與受區(qū)創(chuàng)面均順利愈合，皮瓣外形、色澤、彈性恢復(fù)良好，厚薄適中，不需要二期修薄。手部關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，活動(dòng)自如，無手部功能障礙。皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為5～10 mm，感覺良好。

典型病例：患者 女，32歲，因機(jī)器擠軋致右手背皮膚壞死，部分肌腱外露。右手背不規(guī)則皮膚缺損，面積約4.0 cm×10.0 cm，肌腱外露區(qū)域4.0 cm×5.0 cm，設(shè)計(jì)螺旋槳皮瓣面積為6.0 cm×18.0 cm；術(shù)中游離螺旋槳皮瓣，僅穿支血管蒂與骨間后動(dòng)脈主干相連，將皮瓣旋轉(zhuǎn)與受區(qū)縫合，未閉合供區(qū)及受區(qū)植皮修復(fù)，術(shù)后3個(gè)月右手背皮瓣及前臂供區(qū)外觀滿意（圖 1-4）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計(jì)

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復(fù)

圖4 術(shù)后3個(gè)月外觀

3 討論

3.1 該皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn)

螺旋槳皮瓣以穿支血管為界分為較大的頭部和較小的尾部，頭部用于覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，尾部用于閉合供區(qū)，如血管蒂裸化充分且具備一定的長(zhǎng)度可安全旋轉(zhuǎn)達(dá)180°[5]。前臂骨間后動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面在臨床上已有大量成功的報(bào)道，如將其設(shè)計(jì)為螺旋槳皮瓣，可減少供區(qū)損傷，增加旋轉(zhuǎn)孤度，改善蒂部臃腫，有利于供區(qū)創(chuàng)面美觀。該皮瓣的營(yíng)養(yǎng)血管來源于骨間后動(dòng)脈，骨間后動(dòng)脈在前臂上段發(fā)自骨間總動(dòng)脈，穿過前臂骨間膜上緣至前臂背側(cè)，再經(jīng)旋后肌下緣進(jìn)入前臂后側(cè)，在前臂深、淺兩層伸肌之間下行，其體表投影為肱骨外上髁至尺骨小頭橈側(cè)緣連線的中下2/3處。骨間后動(dòng)脈除在沿途發(fā)出許多肌支外，還發(fā)出5～13個(gè)皮支供應(yīng)前臂后側(cè)皮膚，其分支的數(shù)量、位置個(gè)體差異較大[6]。孫超等[7]通過對(duì)10例骨間后動(dòng)脈皮支的顯微解剖研究發(fā)現(xiàn)，骨間后動(dòng)脈途中發(fā)出直徑0.2 mm以上皮支有6.2支，在前臂遠(yuǎn)端1/5及1/2的位置有集中的血管叢分布，距尺骨莖突約6.0 cm處有較恒定粗大皮支發(fā)出。選用前臂中下段穿支血管設(shè)計(jì)螺旋槳皮瓣，經(jīng)旋轉(zhuǎn)移位可修復(fù)遠(yuǎn)至手背掌指關(guān)節(jié)平面的軟組織缺損。

3.2 該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴不需要做微血管吻合，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，縮短手術(shù)時(shí)間，降低失敗風(fēng)險(xiǎn)；⑵不損傷骨間后動(dòng)脈主干，手術(shù)創(chuàng)傷較小，可降低受區(qū)和供區(qū)的并發(fā)癥；⑶前臂皮膚較薄，皮下組織較少，高頻多普勒超聲技術(shù)可清晰地顯示穿支血管及其與主干的走行關(guān)系，還可進(jìn)行三維重建獲得更為清晰的三維圖像，便于設(shè)計(jì)皮瓣[8]；⑷前臂皮膚顏色及厚度與手部相近，有利于受區(qū)的外形恢復(fù)。缺點(diǎn)：⑴骨間后動(dòng)脈穿支血管管徑較小，血管束較為纖細(xì)，易受牽拉刺激發(fā)生痙攣，術(shù)中裸化血管束及旋轉(zhuǎn)皮瓣時(shí)需注意保護(hù)好穿支血管束，一旦損傷則需利用顯微鏡進(jìn)行微血管修復(fù)并有可能導(dǎo)致手術(shù)失敗；⑵該皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后在前臂形成的瘢痕范圍較大，著裝少時(shí)易外露影響美觀，有瘢痕體質(zhì)患者尤為明顯，因此需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，當(dāng)創(chuàng)面不適合采用游離皮瓣移植或其他帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)方可考慮使用該術(shù)式。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前采用多普勒超聲確定骨間后動(dòng)脈穿支的部位，初步設(shè)計(jì)皮瓣，并注意標(biāo)記備用穿支血管[9]；⑵盡可能選擇靠近創(chuàng)面的穿支血管設(shè)計(jì)皮瓣，但穿支血管亦應(yīng)距軟組織挫傷區(qū)一定距離以保證血管束質(zhì)量；⑶先切開皮瓣一側(cè)，確定穿支血管，對(duì)皮瓣進(jìn)行調(diào)整后再切開皮瓣另一側(cè)；⑷設(shè)計(jì)皮瓣盡量包含部分前臂后側(cè)皮神經(jīng)和淺靜脈，將其與受區(qū)皮神經(jīng)和淺靜脈對(duì)應(yīng)吻接可改善皮瓣靜脈回流并有利于皮瓣感覺恢復(fù)；⑸骨間后神經(jīng)與骨間后動(dòng)脈伴行，顯露并游離皮瓣血管蒂時(shí)切勿損傷；⑹穿支蒂血管裸化要充分，并盡量增加血管蒂的長(zhǎng)度以避免因旋轉(zhuǎn)、牽拉造成動(dòng)靜脈的管壁塌陷。