黃少耿，馬立峰，李木衛(wèi)，陳智穎，張喆

（深圳市龍崗中心醫(yī)院龍崗區(qū)骨科醫(yī)院 深圳大學(xué)附屬龍崗區(qū)骨科醫(yī)院，廣東 深圳 518116）

隨著科技的發(fā)展，出現(xiàn)越來越多的機(jī)器或車禍等特殊情況下導(dǎo)致的高能量損傷，其中肢體毀損傷常伴有血管、肌腱、骨骼及皮膚軟組織的缺損，臨床上較為常見，修復(fù)重建也較為困難。如今患者對治療后肢體外觀及功能恢復(fù)的要求也不斷提高，2016年1月-2018年12月，我科對11例上肢大面積軟組織合并主干血管缺損的患者，根據(jù)缺損的不同程度采用面積不等的Flow-through股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，取得了較為理想的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男8例，女3例；年齡18～46歲，平均28歲。損傷肢體：左上肢7例，右上肢4例。受傷原因：機(jī)器軋傷8例，重物砸傷2例，車禍傷1例。入院查體全部為肢體大面積軟組織合并主干血管缺損（肱動脈缺損8例，尺橈動脈缺損3例，缺損長度在6.0～14.0 cm），骨骼及肌腱外露；5例合并有肱骨骨折；2例合并有尺橈骨骨折。本組軟組織缺損面積：12.0 cm×6.0 cm～21.0 cm×16.0 cm；股前外側(cè)皮瓣切取面積：14.0 cm×7.0 cm～22.0 cm×17.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒沿髂髕線及該線外側(cè)5.0 cm范圍內(nèi)探測穿支并進(jìn)行標(biāo)記。在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，患者取仰臥位。術(shù)中先對上肢患處進(jìn)行徹底清創(chuàng)后，再行骨折復(fù)位固定，修復(fù)肌腱及損傷神經(jīng)，測量皮膚軟組織的缺損面積及主干動脈缺損的長度，設(shè)計(jì)同側(cè)或?qū)?cè)股前外側(cè)皮瓣。其中對缺損軟組織偏外側(cè)的，設(shè)計(jì)同側(cè)股前外側(cè)皮瓣；對缺損軟組織偏內(nèi)側(cè)的，設(shè)計(jì)對側(cè)股前外側(cè)皮瓣。

切取股前外側(cè)皮瓣：根據(jù)設(shè)計(jì)做皮瓣外緣切口，在術(shù)前標(biāo)記的穿支點(diǎn)附近解剖穿支血管并加以保護(hù)，切開深筋膜，鈍性分離至旋股外側(cè)動脈降支主干，根據(jù)上肢動脈缺損長度及軟組織缺損面積，確定旋股外側(cè)動脈降支主干切取的長度及皮瓣切取的面積，游離皮瓣的內(nèi)側(cè)及遠(yuǎn)、近端，皮瓣游離至近血管蒂時觀察皮瓣血運(yùn)，斷蒂后在顯微鏡下去除多余的脂肪組織，將皮瓣移植至受區(qū)，在顯微鏡下進(jìn)行血管吻合。皮瓣切取后，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合9例，植皮2例。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢制動1周，常規(guī)顯微外科處理。1周皮瓣及肢體血供穩(wěn)定后上肢各關(guān)節(jié)逐漸開始功能訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)僵硬；術(shù)后定期對患者進(jìn)行隨訪，包括肢體外觀、功能及供區(qū)愈合情況，本組門診隨訪9例，上門隨訪2例。

2 結(jié)果

術(shù)后11例肢體及皮瓣全部成活，未發(fā)生血管危象與感染征象，創(chuàng)面及供區(qū)切口均一期愈合。本組均獲8～36個月隨訪，平均18個月。皮瓣顏色、質(zhì)地良好，重建的主干動脈通暢，患肢末梢血運(yùn)良好，冬季未見受冷異常情況。皮瓣供區(qū)瘢痕小，股四頭肌肌力正常，膝關(guān)節(jié)活動正常。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定[1]：優(yōu)9例，良2例。

典型病例：患者 男，28歲，因左上肢機(jī)器軋傷致大部分離斷并軟組織缺損3 h急診入院。入院查體：左上臂中下段大部分離斷，肢體畸形，異?；顒?，肘部內(nèi)側(cè)軟組織缺損面積約21.0 cm×15.0 cm，肱動脈缺損長度10.0 cm，正中神經(jīng)缺損長度6.0 cm，骨骼及肌腱外露，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，遠(yuǎn)端肢體無血供、無感覺、活動障礙。急診在全身麻醉下行外固定支架固定肱骨骨折；Flow-through股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的同時重建遠(yuǎn)端肢體血供；術(shù)中測量肱動脈近端口徑約0.3 cm，遠(yuǎn)端口徑約0.2 cm，分別與皮瓣內(nèi)旋股外側(cè)動脈降支行端端吻合，將動脈的2根伴行靜脈也進(jìn)行對應(yīng)的端端吻合；修復(fù)正中神經(jīng)缺損段，負(fù)壓敷料暫時覆蓋左示中指創(chuàng)面。術(shù)后一周在確定左上肢肢體及皮瓣血供穩(wěn)定、肱骨達(dá)到功能復(fù)位后，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉+硬膜外麻醉下，切取右足第1趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)左中指創(chuàng)面術(shù)。術(shù)后患者左中指皮瓣成活好，經(jīng)18個月功能訓(xùn)練后，左上肢屈肘功能良好，左拇示中指屈指功能受限，左拇對掌功能障礙。擇期在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行轉(zhuǎn)位左前臂肱橈肌重建左拇指屈指功能、左小指展肌重建左拇對掌功能，并聯(lián)縫合示中環(huán)指屈肌腱，協(xié)同屈指活動，皮瓣削薄整形。術(shù)后21個月，左拇示中指屈指功能、左拇對掌對指功能及皮瓣外觀恢復(fù)均較滿意。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定為優(yōu)。供區(qū)皮膚殘留線性瘢痕，無不良反應(yīng)（圖1-8）。

3 討論

圖1 受傷情況

圖2 術(shù)前創(chuàng)面

圖3 皮瓣設(shè)計(jì)

圖4 皮瓣切取

圖5 術(shù)后即刻創(chuàng)面

圖7 術(shù)后18個月重建功能

圖8 術(shù)后21個月雙手功能對比

嚴(yán)重外傷所致的肢體毀損傷常伴有大面積的皮膚軟組織缺損，早期正確的治療不僅關(guān)系到肢體能否成活，對成活肢體的殘存功能以及后期功能重建，均具有重要意義。當(dāng)肢體主干血管斷裂但無缺損時，只需修復(fù)血管，再用皮瓣移植修復(fù)皮膚軟組織缺損；但對于合并有主干血管長段毀損時，傳統(tǒng)的方法是采用人工血管或自體血管移植橋接肢體血管的缺損，再用皮瓣移植修復(fù)軟組織缺損。自徐達(dá)傳[2]1984年首次報道股前外側(cè)皮瓣以后，該皮瓣在四肢創(chuàng)面修復(fù)中得到極為廣泛的應(yīng)用，效果也較為理想。隨著顯微技術(shù)的進(jìn)步，F(xiàn)low-through皮瓣技術(shù)被更多地應(yīng)用到合并有主干血管長段毀損的肢體皮膚軟組織缺損病例當(dāng)中。

3.1 該皮瓣優(yōu)點(diǎn)

⑴該皮瓣軸向主干動脈為旋股外側(cè)動脈降支，為非肢體主干動脈，切取該動脈后對肢體供血不會產(chǎn)生較大影響；⑵該降支動脈解剖較恒定，口徑與上肢主干血管口徑較匹配，可有效提升術(shù)中血管的吻合質(zhì)量，降低術(shù)后血管危象的幾率，提高術(shù)后皮瓣成活率；⑶可根據(jù)受區(qū)的需要，調(diào)節(jié)該皮瓣的切取厚薄度，于顯微鏡下去除脂肪，一期修剪成“超薄穿支皮瓣”[3]，可有效預(yù)防皮瓣外形臃腫發(fā)生。亦可攜帶肌肉，填塞創(chuàng)面內(nèi)空腔，而不攜帶深筋膜，更有利于供區(qū)皮膚直接縫合；⑷皮瓣血供豐富，故可同時攜帶肌肉修復(fù)難愈合創(chuàng)面，增加創(chuàng)面抗感染能力，更好地促進(jìn)創(chuàng)面愈合；⑸可同時攜帶皮神經(jīng)重建皮瓣感覺，提升皮瓣術(shù)后修復(fù)的效果；⑹適用范圍較廣，可用于修復(fù)單純皮膚軟組織缺損，亦可用于合并肢體主干血管缺損的創(chuàng)面的重建修復(fù)。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

肢體嚴(yán)重?fù)p傷后的大面積皮膚軟組織缺損和長段主干血管毀損是兩大主要問題，而該術(shù)式在修復(fù)皮膚缺損的同時，可利用皮瓣軸行血管橋接缺損的肢體主干血管以重建遠(yuǎn)端肢體血供從而解決這兩大問題；而且其重建的皮瓣血流動力學(xué)較接近生理水平（可平衡和緩沖血流），可以降低皮瓣血管危象的發(fā)生率[4-5]，因而是急診修復(fù)此類損傷的較佳選擇。

但該術(shù)式也具有自身的特點(diǎn)，需要做到：⑴了解皮支穿出點(diǎn)的位置，在術(shù)前使用多普勒血流探查儀對位置進(jìn)行聽診[6-9]，設(shè)計(jì)好皮瓣供區(qū)的位置、形狀、面積等，穿支血管解剖存在變異的患者，此類皮瓣不可用來進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)[10]；⑵有效清創(chuàng)受區(qū)創(chuàng)面，防止發(fā)生創(chuàng)面感染，降低術(shù)后發(fā)生血管危象的幾率；⑶相對傳統(tǒng)穿支皮瓣而言，該皮瓣內(nèi)的旋股外側(cè)動脈降支主干位置較深，解剖時需先分離出穿支皮瓣，再逆行分離到主干動脈；⑷術(shù)中分離皮瓣內(nèi)旋股外動脈降支時，盡可能多保留血管的遠(yuǎn)近端長度，以供皮瓣受區(qū)血管吻合的需要；⑸術(shù)中血管需要進(jìn)行兩個平面的吻合，要求術(shù)者具有較高的顯微外科技術(shù)，縮短手術(shù)時間，加快皮瓣通血時間，降低術(shù)后發(fā)生血管危象幾率；⑹對于上臂肱動脈平面缺損的患者，直接用皮瓣內(nèi)的旋股外側(cè)動脈降支主干進(jìn)行端端吻合；而對前臂尺、橈動脈均有長段損傷的患者，可在皮瓣供區(qū)利用其切口切取大隱靜脈，移植修復(fù)未被Flow－through重建的另一條主干動脈，盡可能多地吻合動脈的伴行靜脈，可降低術(shù)后靜脈危象的發(fā)生率，緩解皮瓣腫脹；⑺在進(jìn)行血管吻合時，如血管口徑差別不大，多采用端端吻合法；如血管口徑差別較大時，則多采用端側(cè)吻合法；⑻術(shù)中應(yīng)寬松地縫合皮瓣與受區(qū)皮膚，創(chuàng)面內(nèi)充分止血，防止皮瓣術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面出血或充血腫脹等情況，而引發(fā)血管危象；⑼術(shù)后應(yīng)減輕患者的疼痛，避免因疼痛導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，從而引起血管痙攣，導(dǎo)致血管危象的發(fā)生[11]。