周正虎，巨積輝，李雷，鄧偉，李昌松

（蘇州大學附屬瑞華醫(yī)院 骨科，江蘇 蘇州 215104）

四肢長骨骨折后血管損傷是其并發(fā)癥之一，一般多在骨折后或圍手術期發(fā)現(xiàn)，股骨骨折內固定術后并發(fā)動脈損傷是一種罕見的并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為血腫形成和假性動脈瘤。此類損傷有時病情隱匿，難以早期診斷，如未能及時處理，容易導致肢體腫脹、骨筋膜間室綜合征、遠端肢體缺血等嚴重后果，導致截肢甚至危及生命[1]。2018年2月，我們對1例股骨干骨折行逆行髓內釘內固定，術后1個月并發(fā)股深動脈假性動脈瘤，現(xiàn)總結報道如下。

1 病例資料

患者 男，17歲。因騎電動車時不慎被汽車撞傷右下肢入院治療，行右膝部清創(chuàng)，右股骨骨折復位逆行髓內釘內固定術，右脛骨平臺骨折切開復位空心釘、鎖定接骨板、螺釘內固定術，右脛骨近端骨折切開復位鎖定接骨板、螺釘內固定術，手術順利，好轉出院。術后1個月感覺右大腿脹痛，彩超提示右大腿內側血腫，未予特殊處理。術后1.5個月自覺右大腿內側逐漸有包塊形成，有明顯搏動，伴脹痛，查彩超提示右側股深動脈瘺（圖1-2），遂再次入院治療。查體：右大腿上段內側可觸及搏動性包塊，搏動范圍（面積）約8.0 cm×5.0 cm，伴明顯壓痛，髖、膝、踝關節(jié)屈伸活動正常，右足各趾末梢血運、感覺、運動正常。右下肢動脈造影提示：右股深動脈瘺、假性動脈瘤形成（圖3）。擇期在腰麻+硬膜外麻醉下行手術治療，術中以右大腿上段內側觸及搏動性包塊隆起處為中心做縱行切口，鈍性分離并牽開縫匠肌、股直肌、股內側肌，探查股動脈、股靜脈、股神經(jīng)并妥善保護。探查股深動脈，見股內側肌及長收肌之間有約7.0 cm×4.0 cm×4.0 cm搏動性包塊，有完整的外膜，且有一蒂部與股深動脈相連，沿瘤體外膜鈍性分離，完整剝除，見瘤體中血凝塊瘀積、血腫形成，見股深動脈上有長約1.2 mm破裂口，予無損傷縫線縫扎股深動脈破裂瘺口，至無明顯滲血（圖4-7）。術中失血400 mL，輸血漿200 mL、紅細胞1.5 U。術后患者無明顯不適，右大腿未再觸及搏動性包塊，無脹痛，肢體血運、感覺、運動均正常。

圖1，2 術前彩超檢查

圖5 術中暴露假性動脈瘤外膜

圖6 術中瘤體破裂血腫顯露

圖7 切除的瘤體囊壁及血腫

2 討論

假性動脈瘤主要由創(chuàng)傷（包括外傷和醫(yī)源性損傷）、炎癥等引起[2]，多為動脈受損后出血、形成動脈壁外血腫，血腫形成纖維性囊壁，其造影表現(xiàn)多為邊緣光整的圓形、橢圓形，密度均等一致。股骨干骨折內固定術后并發(fā)股深動脈損傷罕有報道，因股深動脈位于大腿深部有內收肌群保護，一般情況下不容易受到損傷，但是術中骨折復位時內旋下肢造成股深動脈更貼近股骨皮質，鉆頭、鋒利的骨塊或螺釘尾部均容易損傷股深動脈，同時股深動脈有時存在解剖位置的變異[3-4]，這也會導致術中容易損傷。由于術中血管損傷破裂出血引起血腫，而動脈產(chǎn)生的持續(xù)性、搏動性沖擊，在外部壓力不夠的情況下，血管破裂口與血腫腔相通形成假性動脈瘤[5]，瘤體可破裂出血危及生命,或血栓脫落栓塞遠端動脈，導致嚴重缺血并發(fā)癥[6]。

本例患者在術后1個月自覺大腿脹痛，可觸及搏動感，行動脈血管造影提示為股深動脈第2穿支假性動脈瘤，損傷部位為遠端鎖釘?shù)尼斘?，分析其形成原因：⑴術中鉆孔時鉆頭損傷動脈；⑵擰入螺釘后螺釘尾部過長，肢體活動后長時間摩擦導致動脈損傷。在血管造影明確后，我們采用大腿前內側小切口切開縫扎破裂的血管并取出假性動脈瘤，獲得滿意療效。

目前，血管造影是假性動脈瘤診斷的金標準，進行血管造影檢查不但可以明確診斷，同時還可以明確動脈與動脈瘤之間的關系，了解血流動力學情況，也可以為采取合適的治療方案提供依據(jù)[7]。該病例造影主要表現(xiàn)為橢球形囊狀造影劑充盈區(qū)域，其開口與載瘤動脈相交通，且隨動脈搏動呈現(xiàn)明顯的造影劑充盈強弱對比。假性動脈瘤的囊壁完全由纖維結締組織構成，這一特征可與真性動脈瘤相鑒別。體檢時，局部可見瘀斑，并可捫及搏動性腫塊，有觸痛，能觸及震顫和聞及收縮期雜音，壓迫近端動脈時腫塊可縮小，搏動、震顫及雜音等均減輕或消失。遲發(fā)性假性動脈瘤的特點是疼痛、腫脹和進行性貧血[8]，通常還可觸及搏動感，一旦確診應立即手術探查治療，手術治療包括血管修補、自體靜脈移植、結扎等方式[9]。

股骨骨折的手術治療，諸多學者認為應選擇有效性及安全性高的術式來保障患者早日康復[10-11]，通過本病例的回顧，在股骨骨折髓內釘內固定治療時，還需注意以下事項：⑴骨折復位時要注意避免使用暴力，動作要輕柔；⑵術中電鉆鉆孔至內側骨皮質時切忌用力過猛，要避免損傷內側的軟組織；⑶螺釘?shù)拈L度要適宜，避免鎖釘尾部過長導致血管的慢性損傷；⑷發(fā)現(xiàn)有肢體腫脹、搏動性包塊時要及時處理，積極予血管造影檢查，明確診斷，及時治療。